DNM (Dermo Neuro Modulación). Algunas reflexiones

“Lo más profundo es la piel”. Dicen que la frase es de Paul Valery y siempre ha sido una de mis favoritas, la oí por primera vez hace ya mucho tiempo y es de esas frases que te acompañan y te repites como un mantra.

Así es que cuando descubro un método de fisioterapia que se ocupa de la piel y de su relación con el sistema nervioso y encima leo el blog de su creadora y me asombra su facilidad para explicar conceptos clave sobre dolor y fisioterapia de forma sencilla, ya no hay opción, tengo que conocer a Diane Jacobs y hacer el curso de DNM (Dermo Neuro Modulación). Y lo pude hacer gracias a que los chicos de zérapi (Elia, Jorge y David: GRACIAS) la invitaron a dar un curso sobre su método por primera vez en España. Así que a Madrid me fui, cargado de ganas y de ilusión por aprender.

Las técnicas de DNM no son nuevas y las podemos encontrar, con algunas variaciones, en otros métodos de fisioterapia. Pero lo novedoso es la concepción desde la cual se hacen. ¿Qué hacemos cuando tocamos la piel?, ¿Qué buscamos que se desencadene en el paciente?

Si la piel es la capa externa del cerebro, si ambos, piel y cerebro, comparten la misma capa embriológica, cuando tocamos la piel estamos “tocando” el cerebro. Y los procesos que suceden en el cerebro son la base de una propiedad emergente que es la conciencia de uno mismo. Por tanto a través del contacto con la piel del paciente buscamos que genere una nueva relación consigo mismo.

El dolor es una respuesta de la totalidad del organismo. Es un output cerebral que, con la DNM, tratamos de modular a través del contacto con la piel y por la generación de un contexto relacional adecuado.

Lo que buscamos cuando tocamos es que el cerebro desencadene una respuesta de relajación, pues ésta es la vía para que se produzca una modulación descendente del dolor. Por que el dolor es una experiencia que altera la homeostasis, es un desafío que genera una respuesta del sistema nervioso simpático. Personalmente pienso que no hay tratamiento efectivo para el dolor sin una respuesta de relajación. ¿Cómo puede un cerebro responder adecuadamente a un tratamiento si está activando respuestas ancestrales de lucha o huida?

“The sympathetic nervous system responds to chronic nociception with enhanced sympathetic activation. Not only motor and sympathetic output pathways are affected by nociceptive input, afferent pathways (proprioception, somatosensory processing) are influenced by tonic muscle nociception as well”. (Nijs 2012)

Como el dolor es una experiencia dependiente del contexto, la importancia de generar un contexto terapéutico de confianza y que facilite la relajación es primordial.

Hay una parte animal cerebral que está calculando si se puede acercar (esta situación/persona es segura) o si tiene que alejarse (situación/persona peligrosa).

La relación entre terapeuta y paciente como interacción social, está marcada por la búsqueda del segundo de solución a su problema de salud (casi siempre dolor). En esa interacción son importantes las expectativas, creencias y motivaciones del paciente y también la capacidad del terapeuta para ser empático y compasivo y para manejar habilidades comunicativas. En esa interacción, en ese encuentro, nos lo jugamos todo. Si la técnica es importante, la relación es fundamental.

Placebo and the new physiology of the doctor-patient relationship.

“Not only should health professionals learn technical skills, but they also should develop appropriate social skills to better interact and communicate with their patients”.

DE LA NOCICEPCIÓN A LA SICICEPCIÓN

La habilidad para detectar y responder a los estímulos ambientales aversivos es una característica básica de los animales que recibe el nombre de nocicepción.  Esta habilidad es crucial para la supervivencia.

En la piel existen receptores o sensores que tratan de detectar y proteger al cuerpo de  dichos estímulos peligrosos, los nociceptores. Cuando hay lesión en una zona del cuerpo estos sensores, los nociceptores,  están más sensibles, más excitables como estrategia de protección del cuerpo.

Nociceptors: a phylogenetic view.

Should injury occur there is often sensitization, whereby increased nociceptor sensitivity and/or plasticity of nociceptor-related neural circuits acts as a protection mechanism for the afflicted body part.

En los casos de dolor crónico esa sensibilización de los nociceptores puede mantenerse en ausencia de lesión en los tejidos.

Volvemos a lo anterior: al actuar sobre la piel tratamos que el cerebro genere una modulación descendente que frene la sensibilización de los nociceptores. Cambiar una aferencia de peligro por una (eferencia) de calma, eso es lo que buscamos, la sicicepción. La nocicepción es textual, el dolor es contextual, luego actuamos en los dos sentidos: textualmente con un estímulo suave y ligero sobre la piel y contextualmente sobre un cerebro relajado que envía mensajes analgésicos descendentes en un ambiente de confianza.

También sabemos que la nocicepción genera cambios en los patrones de movimiento normales y pueden aparecer alteraciones biomecánicas. El cerebro generará alteraciones en la fuerza muscular, en el rango de moviemiento, para proteger la zona nociceptiva.

Nociception affects motor output: a review on sensory-motor interaction with focus on clinical implications.

“Chronic nociceptive stimuli result in cortical relay of the motor output in humans, and a reduced activity of the painful muscle”.

Tratando la nocicepción liberamos al cerebro para que restablezca el movimiento normal por si mismo. Y en cualquier caso, no deberíamos tratar de restablecer un adecuado control motor si antes no hemos solucionado la nocicepción crónica.

“…stop trying to restore normal motor control in case of chronic nociception. Activation of central nociceptive inhibitory mechanisms, by decreasing nociceptive input, might address nociception-motor interactions”.

Enlace a la lista de bibliografía proporcionada por Diane Jacobs, para entretenerse unos días 😉

Dejo los enlaces de los twits del curso( Muchas gracias a @FisioIres!!!):

primer día

segundo día

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5 responses to “DNM (Dermo Neuro Modulación). Algunas reflexiones”

  1. Paulino González Diego @fisiofascia says :

    Me gusta la exposición que has hecho sobre la importancia que tiene la piel, ya no solo como barrera protectora, sino como lugar idóneo de tratamiento por su íntima relación con el sistema nervioso.
    Hace 15 años aproximadamente tuve la suerte de conocer a un fisioterapeuta que actuaba sobre los “dolores crónicos ”y retrasos en la evolución de la lesión, mediante la aplicación de estímulos eléctricos pero de una forma muy curiosa, no de la forma convencional que conocemos la mayoría.Se basaba en tres pilares fundamentales: 1) Determinar la zona de mayor hiperalgesia secundaria dentro del segmento en el que se encuentra la lesión.
    2) Valoración del trofismo de la piel dentro del mismo segmento donde asienta la lesión.Si se observa un mal trofismo de la piel en el segmento, es lo PRIMERO que hay que normalizar y hasta que esto no estuviese normalizado no se podía pasar a estimular las áreas de mayor hiperalgesia secundaria.
    3) El paciente es el que se aplicaba la dosis, la aumentaba, la disminuía, determinaba el nº de sesiones, plazo entre sesiones,(sabía de antemano cuanto iba a durar el efecto del tratamiento).Todo ello para tratar “su dolor”.(Sistema Límbico)

    Personalmente también creo que lo primero que tenemos que hacer es normalizar la actividad simpática a nivel del asta latera y mientras no lo normalicemos los resultados van a ser poco duraderos, con recaídas constantes, evoluciones tórpidas.

    Ese estado de simpaticotonía, al final va a acabar produciendo una alteración de las matrices extracelulares y esto a su vez puede provocar dos cosas fundamentalmente, que la lesión no evolucione, convirtiéndose en un nuevo foco de mensajes aferentes con lo cual el cerebro tendrá más “elementos” para determinar que hay dolor o por otro lado, en tejidos con matrices alteradas es más fácil que asiente la enfermedad.Y como bien dices, si la técnica es importante la interacción fisio-paciente es fundamental. Si somos capaces de provocar ese “silencio simpático” tendremos mucho camino andado en el manejo del paciente con “ dolor crónico ”.

    Saludos.

    • magmasalud says :

      Muchas gracias tocayo por pasarte y comentar 😉
      Interesante lo que comentas, me gusta eso del “silencio simpático”. Por mi forma de abordaje del tratamiento del paciente con dolor crónico una de mis máximas es “no hay tratamiento efectivo sin respuesta de relajación”, sin inducir una parasimpaticotonía…
      Un saludo

  2. david says :

    que abordaje favorece ese silencio simpatico?

    • magmasalud says :

      Hola David, gracias por leer la entrada. Creo que el silencio simpático es la respuesta de relajación y esa puede obtenerse por muchas vías. Una buena relación terapéutica que se base en la escucha activa, un buen examen, una buena explicación puede ser clave para generar un contexto analgésico. Por otro lado las maniobras de DNM o de otra técnica de terapia manual tb pueden reducir el tono simpático. También estrategias como el ejercicio terapéutico tienen esa capacidad “siciceptiva”…
      Saludos!

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  1. Resumen del blog en el 2013 | magmasalud - diciembre 30, 2013

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