Dolor y contexto

El dolor es una experiencia sensorial y emocional modulada por factores psicológicos, sociales y contextuales. La importancia de estos factores es vital en la experiencia dolorosa y conocer de qué forma el contexto puede modular el dolor, así como cuáles son sus mecanismos es muy importante para la clínica.

Cuando hablamos de contexto en terapia manual, nos referimos a las características de la sala de tratamiento, la ropa de los profesionales, y lo más importante, la interacción entre el paciente y el terapeuta. Los gestos, las palabras, las explicaciones que damos son inputs que el paciente procesa consciente e inconscientemente y que pueden ser clave en la respuesta al tratamiento. Balint llama al contexto que rodea al paciente y a la terapia como la atmósfera global del tratamiento.

El contexto es fundamental en la respuesta a cualquier tratamiento analgésico.

CONTEXTOS POSITIVOS

Un excelente modelo para entender el papel positivo que el contexto puede ejercer sobre los resultados terapéuticos es el estudio  del efecto placebo. Estudiar la respuesta placebo es estudiar el contexto psicosocial del paciente y de la terapia.

Hay 2 mecanismos determinantes en la creación de contextos positivos:

  • Uno de ellos es CONSCIENTE y se basa en la generación de EXPECTATIVAS POSITIVAS. Elementos contextuales positivos pueden producir una disminución de la ansiedad o activar mecanismos de recompensa.
  • El otro es INCONSCIENTE y se basa en el CONDICIONAMIENTO CLÁSICO. Si un tratamiento ha ido bien en el pasado, la repetición de algunos aspectos de ese tratamiento (posturas, movilizaciones, masaje, etc) puede desencadenar respuestas analgésicas. De la misma manera, si un paciente ha tomado una píldora blanca que contiene aspirina y ha remitido su dolor, la administración de una píldora blanca placebo puede producir los mismos efectos.

Tanto las expectativas como el condicionamiento actúan a nivel cerebral activando dos sistemas neurofisiológicos:

  • el sistema de opiodes endógenos
  • el sistema de endocannabinoides

En definitiva, las sugestiones verbales positivas tienen la capacidad de activar la red de modulación descendente del dolor, que juega un papel clave en la modulación de los inputs nociceptivos ascendentes.

Hay tres regiones cerebrales importantes que forman parte de esta red: el cortex prefrontal dorsolateral (en la imagen como DLPC), el cortex cingulado anerior rostral(rACC) y la sustancia gris periacueductal (PAG).

Positive Context CONTEXTOS NEGATIVOS

Si para entender la importancia de los contextos positivos usamos el modelo del placebo, para estudiar los contextos negativos debemos recurrir a su opuesto, el efecto nocebo. El efecto nocebo es inducido por expectativas negativas. Algunos diagnósticos y pronósticos pueden conducir a un aumento en la intensidad del dolor. Es importante tener en cuenta como fisioterapeutas que muchos pacientes vienen a nuestra consulta después de verse expuestos a contextos negativos y uno de nuestros objetivos ha de ser cambiar la percepción negativa que el paciente tiene sobre su problema.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es que la falta de confianza en el terapeuta o en la técnica empleada puede producir un efecto nocebo.

No podemos dejar de hablar del papel de los medios de comunicación como generadores de respuestas nocebo al mantener en muchos casos visiones alarmistas sobre ciertas patologías.

Los contextos negativos inducen expectativas negativas y producen hiperalgesia  a través de tres vías:

  • la activación de la colecistokinina (CCK), que posee un efecto facilitador de la transmisión nociceptiva y
  • la activación del eje Hipotálamo-hipófisis-adrenal (HPA), relacionada con la ansiedad anticipatoria.
  • la reducción de la actividad del sistema de opioides endógenos.

Por último, las expectativas negativas producirán un incremento en la actividad de distintas áreas cerebrales involucradas en el procesamiento del dolor y en la regulación emocional como la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior y la ínsula. A nivel medular también se afecta el asta posterior facilitando los estados nociceptivos. placebocontext2

CONTEXTOS CON SIGNIFICADOS ESPECIALES

Determinados contextos pueden tener un significado simbólico que influya poderosamente en la experiencia dolorosa. El significado que el paciente le da al dolor es un aspecto crucial. Para un soldado en el campo de batalla, el dolor por una herida de guerra significa que para él la guerra ha terminado, que vuelve a casa. Para el deportista que tiene dolor tras el entrenamiento, el dolor puede significar una mejora en el rendimiento.

¿Y qué ocurre con los pacientes que tiene la creencia errónea de que para mejorar de su lesión la rehabilitación tiene que ser dolorosa?

En todos estos casos, la expectativa de una recompensa futura puede reducir la experiencia dolorosa activando los sistemas opioide y cannabinoide.

En un estudio de Coan et al. se sometía a mujeres casadas a descargas eléctricas mientras cogían la mano de su marido, la de un desconocido o no cogían ninguna mano. Lo que se comprobó fue que los sentimientos desagradables descendían notablemente cuando las mujeres tocaban la mano de su marido. Además se observó un descenso de la activación de áreas cerebrales encargadas del procesamiento de estímulos amenazantes como la ínsula o el hipotálamo.

En pacientes con fibromialgia se comprobó el papel protector del soporte social en las percepciones subjetivas de dolor.

CONCLUSIONES

  • el dolor depende del contexto.
  • cualquier consulta, diagnóstico o tratamiento se produce dentro de un contexto que por sí mismo puede ser determinante en el resultado terapéutico.
  • contextos positivos activan sistemas descendentes de modulación del dolor. (contextos analgésicos)
  • contextos negativos activan la neuromatrix del dolor. (contextos hiperalgésicos)
  • el dolor puede ser percibido como una forma de recompensa si se presenta dentro de un contexto con significado positivo.

EN SÍNTESIS

  • es posible modificar el contexto que rodea al paciente para mejorar la relación fisioterapeuta-paciente y los resultados terapéuticos.

dolorycontx

Bibliografía e imagenes:

Pain and the context. Elisa Carlino, Elisa Frisaldi and Fabrizio Benedetti, 2014

 

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7 responses to “Dolor y contexto”

  1. inma villa says :

    Muy interesante. Sólo apuntar que según A. Goicoechea ( en su post “el dolor no se modula”) ,sería la valoración de amenaza la que se modularía.
    El planteamiento de la influencia del contexto y ambiente en el que se desarrolla nuestra actividad me parece de lo más estimulante. Gracias por tus aportaciones a los que intentamos hacernos una idea de qué va esto de la neurofisiología.

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