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MEMORIAS DE SEGURIDAD, CONTEXTOS ANALGÉSICOS

Nota del autor: Esta entrada apareció en el número 2 de la Revista FisioOpina de Colombia. En breve estará disponible en la página web de la revista (en este momento solo está disponible el número 1). Desde aquí, quiero agradecer a su directora Alejandra Valenzuela la oportunidad de participar en este proyecto. Espero que os sea de utilidad.

 

“Una de las claves de la felicidad es una mala memoria”.

Rita Mae Brown

“El dolor persistente es la incapacidad para extinguir la memoria de dolor iniciada por una lesión”. (1) Si partimos de esta definición, los fisioterapeutas que trabajamos con pacientes con dolor crónico debemos ser expertos en el proceso de extinción de memorias dolorosas. Para entender un poco mejor los procesos de sensibilización central que aparecen en muchos cuadros de dolor persistente, tenemos que adentrarnos en el estudio de la memoria y de los procesos de extinción y aprendizaje. Los pacientes con dolor crónico musculo-esquelético adquieren frecuentemente memorias protectoras de dolor relacionadas con el movimiento. (2)

Existen dos formas de procesamiento de la memoria: la primera, la más importante para el dolor y la protección, es la que se conoce como procesamiento implícito. Es la memoria involuntaria que funciona por condicionamiento mediado por miedo. (3)  Si al hacer un movimiento de flexión de tronco (estímulo neutro) escucho un crujido y tengo un dolor muy grande en la zona lumbar (estímulo aversivo), ese movimiento será etiquetado como peligroso y generará mecanismos protectores: evitación, protección, cambios en el control motor, en la representación cortical. Se crea una neuroetiqueta de dolor. Estas memorias tienen una estructura cerebral clave: la amígdala, que se relaciona con sucesos de alto valor amenazante.

Pero en la evolución, la redundancia es un aspecto muy importante; siempre habrá varias formas de abordar un mismo proceso. “La naturaleza parece haber inventado mecanismos para almacenar la memoria más de una vez.” (4) Por eso hay otro tipo de procesamiento de la memoria, el explícito, que se basa en la repetición y en la que hay unas estructuras cerebrales clave en este tipo de memoria que es el complejo hipocampal. Digamos que es el tipo de memoria en la que recordamos un evento a voluntad, mientras que la implícita es un recuerdo más orgánico, es nuestro cuerpo el que, más que recordar, responde.

Aunque estos dos procesos de memoria son independientes, parecen trabajar juntos en algunas situaciones de las que nos podemos aprovechar en la clínica. Un ejemplo nos ayudará a entenderlo: si me muerde el perro del vecino, cada vez que me lo encuentre voy a tener una respuesta de miedo mediada por la amígdala. Se ha creado una memoria implícita. Esta memoria no solo se activará con el perro del vecino, seguramente sentiré miedo al ver otros perros porque la memoria implícita tiene más que ver con el significado que con el evento.

LA CULTURA, EL CULTIVO
Pero los humanos podemos aprender el significado emocional de un evento de otras formas, por ejemplo, por la comunicación. Podré sentir la misma respuesta de miedo si es el vecino el que me dice que su perro es peligroso y puede morderme, aunque no lo haya hecho. Podemos aprender el significado emocional de un evento sin tener una experiencia aversiva directa. En este caso se produce una activación de la amígdala por parte del complejo hipocampal. (5) El papel de la cultura en este tipo de interacciones es fundamental, muchas creencias existentes sobre muchos procesos de dolor crónico musculoesquelético son erróneas, dañinas y generadoras de miedo.

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CREANDO CONTEXTOS ANALGÉSICOS.
Lo bueno de todo esto es que igual que podemos aprender significados aversivos de una situación, podemos aprender significados apaciguadores de ciertos eventos. Podemos crear contextos analgésicos para extinguir memorias amigdalares de miedo o de dolor. Esto es la base de la exposición gradual y del papel del fisioterapeuta como agente de salud, como alfabetizador sanitario.

Para la extinción de estas memorias implícitas se necesita reducir en el paciente el miedo a determinados movimientos y la repetición de dicho movimiento en diferentes contextos. El proceso de extinción no es solamente un desaprendizaje, sino más bien el aprendizaje de una nueva memoria inhibitoria que compite con la memoria excitatoria original. (6) Este aprendizaje de tipo asociativo se da cuando hay un error de predicción en el que el resultado esperado y el resultado obtenido difieren. Ejemplo, si el paciente espera sentir dolor al hacer determinados movimientos y no lo siente, hay un error de predicción y se dará un aprendizaje asociado a ese error. Poco a poco, repetición a repetición, se irá creando una memoria inhibitoria que frene la memoria excitatoria anterior.

MEMORIAS DE SEGURIDAD
Como decíamos anteriormente, uno de los objetivos de la fisioterapia sería modular memorias dolorosas en pacientes con dolor persistente. Se pretende generar una nueva memoria de seguridad en el paciente que reduzca la sensibilización sistémica protectora. (2)

Es fundamental analizar las percepciones que el paciente tiene sobre los ejercicios. Si el valor amenazante de un ejercicio es alto, se debe reducir a través de la educación del paciente o buscar un ejercicio con un valor amenazante menor, tal y como se hace en la exposición gradual en vivo del grupo de Vlaeyen, De Jong y Crombez, entre otros. (7) También Louis Gifford, uno de los pioneros en relacionar memoria y dolor propone comenzar por actividades de bajo valor amenazante. (8)

En definitiva, la finalidad de la fisioterapia en dolor persistente asociado a mecanismos de sensibilización central es la creación de un contexto analgésico que posibilite la extinción de las memorias de miedo y dolor a través de sus tres pilares fundamentales: educación, movimiento y función.

Referencias bibliográficas:
(1). Apkarian, A. V., Baliki, M. N., & Geha, P. Y. (2009). Towards a theory of chronic pain. Progress in neurobiology, 87(2), 81-97.

(2). Nijs, J., Girbés, E. L., Lundberg, M., Malfliet, A., & Sterling, M. (2015). Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Manual therapy, 20(1), 216-220.

(3). Flor, H. (2012). New developments in the understanding and management of persistent pain. Current opinion in psychiatry, 25(2), 109-113.

(4). Eagleman, D. (2013) Incógnito. Las vidas secretas del cerebro. Anagrama

(5). Phelps, E. A. (2004). Human emotion and memory: interactions of the amygdala and hippocampal complex. Current opinion in neurobiology, 14(2), 198-202.

(6). Herry, C., Ferraguti, F., Singewald, N., Letzkus, J. J., Ehrlich, I., & Lüthi, A. (2010). Neuronal circuits of fear extinction. European Journal of Neuroscience, 31(4), 599-612.

(7). Asmundson, G. J., & Crombez, G. (2004). Understanding and treating fear of pain. Oxford University Press.

(8). Gifford, L. (2014) Aches and pains. CNS Press

Imagen: Greg Dunn (Cortex in Metallic Pastels)

Lorimer Moseley: ¿Qué es el dolor y qué sucede cuando lo sentimos?

Lo que viene a continuación es una traducción de este texto de Lorimer Moseley publicado hace dos días en the conversation. Moseley es un fisioterapeuta experto en neurociencias que ha centrado sus estudios en el dolor. Me ha parecido interesante su traducción puesto que se explica de manera clara muchos conceptos básicos sobre dolor y así los lectores del blog podéis leer a uno de los grandes de la fisioterapia del dolor crónico a nivel mundial. Si queréis leer más sobre él, tenéis una etiqueta que lleva su nombre. ¡Espero que os resulte útil e interesante!

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L. Moseley Foto:www.neura.edu.au

EL EXPLICADOR: ¿QUÉ ES EL DOLOR Y QUÉ SUCEDE CUANDO LO SENTIMOS?

“Cuando uno siente dolor en la mano […] no se dirigen palabras de consuelo a la mano, sino al que sufre”. – Filósofo Ludwig Wittgenstein, 1953

¿Qué es el dolor? Esta parece una pregunta fácil. La respuesta, sin embargo, depende de a quién le preguntes.

Algunos dicen que el dolor es una señal de alarma de que algo está dañado, pero ¿qué pasa con los traumas libres de dolor? Otros dicen que el dolor es la forma en la que el cuerpo nos dice que algo está estropeado, pero ¿qué pasa con el dolor de miembro fantasma, en la que la parte del cuerpo que duele ya no está?

Los científicos que estudian el dolor están más o menos de acuerdo en que el dolor es una sensación desagradable en nuestro cuerpo que nos hace querer parar o cambiar nuestro comportamiento. Ya no pensamos en el dolor como una medida de la cantidad de daño en el tejido – no funciona de esa forma ni en los experimentos mejor controlados. Ahora pensamos en el dolor como un mecanismo protector altamente sofisticado.

¿Cómo funciona el dolor?

Nuestro cuerpo contiene nervios especializados que detectan cambios en la temperatura, en el equilibrio químico o en la presión potencialmente peligrosos. Estos “detectores de peligro” (o “nociceptores”) envían señales de alerta al cerebro, pero no pueden enviar señales de dolor hacia el cerebro porque todo dolor está construido por el cerebro.

El dolor actualmente no proviene de la muñeca que te rompiste ni del tobillo que te torciste. El dolor es el resultado de la evaluación cerebral de la información, incluidos datos de peligro recogidos por el sistema de detección de peligro, datos cognitivos como las expectativas, experiencias previas, normas y creencias socioculturales y otros datos sensoriales como lo que vemos, oímos y sentimos de otras maneras.

El cerebro produce dolor. En qué parte del cuerpo el cerebro produce el dolor es un “escenario de la mejor conjetura”, basado en todos los datos entrantes y la información almacenada. Habitualmente el cerebro lo hace bien, pero otras veces no. Un ejemplo es el dolor referido en tu pierna cuando es la espalda la que necesita protección.

Es el dolor el que nos dice que no hagamos ciertas cosas – por ejemplo, no levantar cosas con una mano lesionada, o no caminar con un pie lesionado. Es el dolor, también, el que nos dice que hagamos cosas – ve al fisio, visita al doctor, quédate quieto y descansa.

Ahora sabemos que el dolor puede ser encendido o aumentado por cualquier cosa que ofrezca al cerebro evidencia creíble de que el cuerpo está en peligro y necesita protección.

¿Todo en tu cabeza?

¿Así que el dolor tiene que ver con el cerebro y no con el cuerpo? No, esos detectores de peligro están distribuidos a lo largo de todos los tejidos de tu cuerpo y actúan como los ojos del cerebro.

Cuando hay un cambio repentino en el ambiente tisular – por ejemplo, se calienta, se acidifica (ciclistas, imaginad el ácido láctico quemando al final de un sprint), es aplastado, comprimido, abultado o pinzado – estos detectores de peligro son nuestra primera línea de defensa.

Ellos alertan al cerebro y movilizan mecanismos inflamatorios que incrementan el flujo sanguíneo y causan la liberación de moléculas curativas desde los tejidos cercanos, lo que desencadena los procesos de reparación.

Los anestésicos locales vuelven insensibles a esos detectores de peligro, con lo que los mensajes de peligro no se producen. Por eso podemos estar libres de dolor a pesar de tener grandes traumas de tejido, como ser abierto en una operación.

La inflamación, por el contrario, vuelve a esos detectores de peligro más sensibles, con lo que éstos responden a situaciones que en realidad no son peligrosas. Por ejemplo, cuando mueves una articulación inflamada, duele mucho antes de que los tejidos de la articulación se estresen realmente.

Los mensajes de peligro viajan hacia el cerebro y son altamente procesados en el trayecto, con el propio cerebro tomando parte en el procesamiento. Las neuronas de transmisión de peligro que ascienden por la médula espinal hacia el cerebro están controladas en tiempo-real por el propio cerebro, aumentando y disminuyendo su sensibilidad de acuerdo con lo que el cerebro sugiera que pueda ser útil.

Así que, si la evaluación cerebral de toda la información disponible lleva a la conclusión de que las cosas están realmente peligrosas, entonces el sistema de transmisión de peligro se vuelve más sensible (lo que se conoce como facilitación descendente). Si el cerebro concluye que las cosas no están realmente peligrosas, entonces el sistema de transmisión de peligro se vuelve menos sensible (lo que se conoce como inhibición descendente).

La evaluación de peligro en el cerebro es alucinantemente compleja. Muchas regiones cerebrales están involucradas, algunas más habitualmente que otras, pero la mezcla exacta de regiones cerebrales varía entre individuos y, de hecho, varía por momentos para los mismos individuos.

Comprender como el dolor emerge a la conciencia requiere comprender como emerge la conciencia en sí misma, y eso está resultando muy difícil.

Para entender cómo funciona el dolor en la gente de la vida-real con el dolor de la vida-real, podemos aplicar un principio razonablemente fácil: cualquier evidencia creíble de que el cuerpo está en peligro y que una conducta de protección puede ser de ayuda incrementará la probabilidad y la intensidad del dolor. Cualquier evidencia creíble de que el cuerpo está seguro disminuirá la probabilidad y la intensidad del dolor. Es tan simple y tan difícil como esto.

Implicaciones

Para reducir el dolor, tenemos que reducir la evidencia creíble de peligro y aumentar la evidencia creíble de seguridad. Los detectores de peligro pueden ser apagados por anestésicos locales, y nosotros también podemos estimular las vías y mecanismos de reducción de peligro del cuerpo. Esto puede conseguirse por cualquier cosa que se asocie con seguridad – obviamente con una adecuada comprensión de cómo funciona realmente el dolor, ejercicio, estrategias activas de afrontamiento, personas y lugares que den seguridad.

Una manera muy efectiva de reducir el dolor es hacer alguna cosa que resulte más importante para el cerebro – lo que se conoce como distracción. Solamente estar inconsciente o muerto genera más alivio del dolor que la distracción.

En el dolor crónico, la sensibilidad del hardware (las estructuras biológicas) aumenta, así que la relación entre el dolor y la verdadera necesidad de protección se distorsiona: estamos sobreprotegidos por el dolor.

Esta es una de las razones por las que no existe una rápida  solución para casi ninguno de los dolores persistentes. La recuperación requiere una travesía de paciencia, persistencia, coraje y una buena guía. Las mejores intervenciones se focalizan en el entrenamiento suave de nuestro cuerpo y cerebro para que sean menos protectores.

Texto original: Lorimer Moseley

Pruebas de Imagen y Dolor Lumbar

Choosing Wiseley es una campaña sobre salud que comenzó en EEUU para establecer un puente de comunicación entre pacientes y profesionales que ayude a los primeros a elegir cuidados de salud avalados por la evidencia y que no sean potencialmente dañinos y/o innecesarios. Uno de sus focos de interés trata del uso de las pruebas de imagen en episodios de dolor lumbar. El uso de estas pruebas en las primeras fases de dolor lumbar agudo puede ser perjudicial para el paciente, causando más dolor y más discapacidad.

Un ejemplo es este estudio. Sus conclusiones son claras: “la mayoría de los casos no precisan de uso precoz de las pruebas de resonancia magnética. (…) los efectos iatrogénicos del uso precoz de pruebas de imagen provocan más discapacidad e incrementan los costes médicos y las cirugías (…)”. Vamos; más operaciones innecesarias y más gasto innecesario…

Aquí en España, la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) dice: “La lumbalgia aguda no complicada es un proceso benigno y autolimitado que no requiere ningún tipo de estudio radiológico. La inmensa mayoría de estos pacientes se recuperan de forma espontánea en menos de 30 días.”

Por eso quería hacer esta entrada, porque muchas veces veo pacientes excesivamente preocupados por el resultado de sus pruebas, por lo que considero fundamental que los profesionales sanitarios informemos adecuadamente sobre los posibles hallazgos que pueden aparecer.

Para poder explicar porque debemos ser cautos con la interpretación y por qué el uso de las pruebas de imagen en pacientes con dolor lumbar puede ser perjudicial, tenemos que hablar un poco sobre dolor. (¿Pensabais que después de tantos meses sin escribir en el blog iba a cambiar de tema? Pues no)

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1. Lo primero de todo, y seguro que los que leéis el blog ya sabréis, todo dolor está originado en el cerebro, al 100%. Todos los dolores sin excepción. Por supuesto que lo sentimos en el cuerpo – de hecho, no es necesario tener una parte del cuerpo para sentir dolor en él, como ocurre en las personas con miembros amputados,- pero es en el cerebro donde se origina la experiencia dolorosa. Y el dolor implica siempre la necesidad de una acción protectora.

El dolor es una señal de amenaza para el cuerpo cableada biológicamente y diseñada para capturar la atención y alterar el comportamiento actual (Crombez et al 2012).

El organismo tiene que evaluar la necesidad de protección del cuerpo en base a varias entradas: las que llegan de los propios tejidos del cuerpo y las que llegan del entorno. Por ejemplo, las creencias del individuo, de la cultura y en definitiva el contexto o ambiente en el que está inmerso el individuo.

El  sistema nervioso (y también el inmunológico) es como un centro evaluador, como un detector de amenazas que continuamente rastrea el entorno, el propio medio interno y compara en base a experiencias pasadas para dar una respuesta lo más ventajosa posible para la supervivencia. A veces, esa respuesta es el dolor. Como dice Ramachandran: “el dolor es una opinión cerebral”.

Imaginaos que el cerebro es un parlamento en donde se tiene que decidir la acción o la respuesta que se va a dar en función de toda la información que se posee. O que el cerebro es el director general que tiene que decidir sobre el futuro de la empresa en función de varios informes que le llegan de los diferentes departamentos. Tiene que ofrecer la mejor respuesta posible en base a todas las informaciones que le llegan.

2.

Hay muchas personas con dolor lumbar en las que sus pruebas de imagen no muestran ninguna alteración. Y al revés, hay personas en las que las pruebas de imagen muestran múltiples hallazgos (protusiones, hernias, perdidas de altura del disco) y no tiene dolor. Además, la intensidad del dolor no es una prueba de gravedad. Hay problemas graves como el cáncer en las que a veces no aparece ningún dolor, mientras que otras veces ocurre lo contrario (en la migraña, por ejemplo). Y es que “dolor no es igual a daño” hay que decirlo más.

Esas imágenes en muchas ocasiones no son más que “besos del tiempo”, adaptaciones que el cuerpo pone en marcha para aumentar la estabilidad de la columna y reducir daños. Probablemente lo que aparece en las imágenes siga ahí mucho tiempo después de que desaparezca el dolor. Y probablemente estuviesen ahí tiempo antes de que apareciese.

Por ejemplo, 1 de cada 2 personas mayores de 30 años presentan degeneración discal a pesar de NO tener dolor lumbar. 3 de cada diez presentan protrusiones discales sin tener dolor. Hay varios estudios sobre imágenes de degeneración discal en pacientes asintomáticos. En esta entrada de Carlos Castaño podéis leer más sobre el tema.

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3.

Solamente de un 1 a 2% de los problemas de dolor lumbar se debe a un patología grave (cáncer, fractura, enfermedad inflamatoria…), mientras que un 80-85% son los llamados dolores lumbares inespecíficos (inespecíficos porque no se puede determinar con precisión la estructura responsable del dolor). Entre un 10 y un 15% de los dolores lumbares son dolores de tipo radicular (hay una irritación de la raíz nerviosa con dolor en la pierna. Ojo!, no todo dolor irradiado a la pierna es un dolor radicular). Tanto el dolor radicular como el inespecífico pueden ser tratados con fisioterapia. Los fisioterapeutas y los médicos poseemos los conocimientos suficientes para detectar signos de alarma que requieran un estudio más detenido.

Algunos de estos signos, que en fisioterapia conocemos como “banderas rojas”, son:

Traumatismo menor reciente y edad >50 años.

Uso prolongado de corticoides, osteoporosis.

Síntomas constitucionales de origen desconocido.

Fiebre.

Pérdida de peso.

Infección recurrente.

Inmunosupresión.

Consumo de drogas por vía parenteral.

Historia de cáncer.

Debut en edad >70 años.

Déficit neurológico focal.

Síntomas neurológicos progresivos o discapacitantes.

Son éste tipo de signos los que requerirían la realización de pruebas de imagen. En esto consiste el triaje en patología lumbar: seleccionar, a través de una buena historia clinica y evaluación, qué pacientes van a responder a tratamiento fisioterápico, qué pacientes necesitan tratamiento fisioterápico más tratamiento médico o qué pacientes van a requerir solamente tratamiento médico.

4.

El organismo construye dolor como respuesta a una necesidad de protección. Y toda amenaza implica esa necesidad, por tanto si creemos que lo que muestran las pruebas de imagen es potencialmente peligroso y amenaza mi integridad, estaré ayudando a que la evaluación del director general – a la opinión del cerebro – sea la de dolor. Sin embargo, si como terapeuta soy capaz de tranquilizar al paciente, explicar la historia natural del dolor lumbar y educar la expectativa ante una posible prueba de imagen, tal vez esté quitando peligro al paciente y colaborando a una mejor evaluación cerebral. Tal vez eso no sea suficiente para quitar el dolor, pero es seguro que de esta forma no estamos añadiendo más leña innecesaria al fuego.

Y 5.

Para los que queráis leer más sobre este tema, os dejo algunas entradas relacionadas.

Sobre “banderas rojas”: en esta entrada de Pepe Guillart (@fisiotri) podéis profundizar sobre ellas y encontrar muchas y muy buenas referencias bibliográficas.

Sobre hernias discales u otros hallazgos, aparte de las enlazada anteriormente, tenéis ésta de Samuel Gil (@Fisiostyle)

Lorimer Moseley escribió hace poco sobre este tema. De hecho, esta entrada partió de ahí. Podeís leerla aquí (en inglés)

¡Muchas Gracias!

Estrés psicológico y fisioterapia

En relación a la anterior entrada, surgió la siguiente propuesta por parte del compañero Rafel Donat, profesor de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de Manresa:

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Aunque hace ya casi un mes, aquí van algunas ideas a cerca del abordaje del estrés en pacientes que acuden a fisioterapia.

Es fundamental reconocer que los procesos cognitivos de nuestros pacientes son fundamentales en su recuperación. Lo que el paciente piensa, siente y cree sobre su condición repercutirá significativamente en su examen, tratamiento y pronóstico.

La mayoría de pacientes que veo en consulta tienen problemáticas relacionadas con el dolor y la discapacidad. Puesto que hay aspectos psicológicos y sociales que se han relacionado con la cronicidad del dolor, considero muy importante evaluar el estrés de determinados pacientes más vulnerables a desarrollar dicha cronicidad. Para hacer un cribado de los pacientes con riesgo alto, medio o bajo de desarrollar cronicidad, Mark Bishop, en su ponencia del III Congreso de Fisioterapia y Dolor, propuso utilizar la  STarT Back Screening Tool. Parece que esta herramienta es útil también para otros tipo de patologías.

Para determinar el nivel de estrés de los pacientes puede servir la PSS Perceived Stress Scale que está validada al español. Pero podemos hacernos una idea del nivel de estrés a partir de la entrevista clínica. De ahí que los pilares del estrés psicológico puedan ser útiles en ese sentido.

El dolor puede verse como un componente más de la respuesta de estrés cuyo propósito adaptativo fundamental es motivar al organismo a  alterar su comportamiento en aras de recuperarse y sobrevivir. La propia experiencia dolorosa es estresantre.

Por lo tanto, el manejo de las situaciones de estrés psicológico puede darnos pistas sobre como esa persona gestiona sus desafíos. Aspectos como el catastrofismo en relación al dolor pueden estar muy relacionadas con ese pilar que dice que si se percibe que la vida va a empeorar, el impacto nocivo del estrés es mayor. En estos casos se trata de aportar información (predictiva) sobre su problema: explicar la historia natural de su proceso es fundamental. Para Louis Gifford siempre se debe tratar de responder estas preguntas a nuestros pacientes:

¿Qué es lo que le pasa?

¿Cuanto tiempo le llevará ponerse mejor?

¿Qué puede hacer el paciente para ayudarse a sí mismo?

¿Qué puede hacer el fisioterapeuta para ayudar al paciente?

A estas cuatro cuestiones, se puede agregar otra: ¿Cuánto le  va a costar?

Otro aspecto como el de evitación por miedo al dolor y/o a la lesión es clave para entender la cronicidad y la discapacidad que genera el dolor. ¿No es la evitación una conducta adaptativa en fase aguda que pierde su valor a medida que el dolor persiste? En estos casos, la evitación de actividades suele ir acompañada de deterioro físico y de aislamiento social, aspectos clave en el manejo del estrés; aportar información y animar al paciente a hacer ejercicio y a exponerse de forma gradual a la actividad puede proporcionarle una nueva forma de control más saludable sobre su situación dolorosa, además de ofrecerle la posibilidad de reactivar vínculos sociales.

La ansiedad genera respuesta de estrés y puede estar muchas veces relacionada con la creencia errónea de que dolor es igual a daño. Otra vez, la información que se le pueda dar al paciente puede hacer disminuir su ansiedad. En los casos en los que la ansiedad sea más un rasgo de su personalidad o sea una barrera para su recuperación se debería considerar la posibilidad de derivar al paciente para evaluación o tratamiento psicológico. En algunos casos y siempre que la situación ansiosa esté relacionada con el dolor o la discapacidad pueden estar indicadas técnicas como la sofrología, el mindfulness, la relajación o simplemente los ejercicios respiratorios. En este caso también, algunos paciente se pueden beneficiar de estas herramientas pues proporcionan un estado que posibilita cambios de actitud ante la experiencia estresante/dolorosa.

Y como parece que me he ido un poco por las ramas, voy a hacer un pequeño resumen, a modo de respuesta al reto planteado inicialmente en twitter:

Primero. Como fisioterapeuta (y no psicólogo) abordo el estado psicológico de mis pacientes para descartar posibles obstáculos (banderas) a la terapia y para saber si ese paciente entra dentro de mi círculo de competencia. Si soy yo el profesional adecuado para tratarlo.

Cuando el sistema de creencias de una persona no solo pueden estar interfiriendo con su dolor y discapacidad, si no que pueden afectar su bienestar psicológico y su calidad de vida y la de su entorno, creo conveniente derivar a un psicólogo.

Segundo. Como fisioterapeuta (y no psicólogo)  tengo que evaluar si determinadas cogniciones del paciente interfieren con su dolor o discapacidad o si alteran el movimiento y la función de mis pacientes.Hay que tener en cuenta que la presencia de banderas amarillas puede desencadenar con el tiempo una respuesta de estrés mantenida.

Tercero. Como fisios (y no psicólogos) poseemos estrategias para ayudar a nuestros pacientes a manejar el estrés relacionado con su problema. Y, bajo mi punto de vista, las principales herramientas son:

Ejercicio físico: una excelente forma de dar salidas a la frustración de una manera adecuada. Es bueno que la gente aprenda a evitar las úlceras sin causar úlceras a los demás.

Educación Terapéutica en Neurociencia: o explicar para implicar. Explico al paciente lo que (según lo que yo sé) puede ayudarle, como forma de implicarle en la solución de su problema. Aquí, como dijimos antes, estamos aportando información predictiva sobre el problema, lo que puede generar más control y además cambiar la manera de percibir que las cosas empeoran.

Ejercicios respiratorios, relajación, meditación. Podemos ponerle diferentes nombres : sofrología, mindfulness etc

Y  por último, algo que para mí es fundamental y que es transversal a todo lo anterior: una buena relación terapéutica como nuestro pequeño granito de arena en el soporte relacional del paciente.

Muchas gracias por lectura.

Bibliografía utilizada:

Terapeutic Neuroscience Education de Adian Louw y Emilio Puentedura

The Mature Organism Model. Louis Gifford (en Topical Issues in Pain 1)

Psiquiatría Evolucionista: una introducción. Malo, Medrano y Uriarte (2012)

Impact of psychological factors in the experience of pain. Linton & Shaw (2011)

Early identification and management od psychological risk factors (Yellow flags) in patients with Low Back Pain: A Reapraisal. Nicholas et al. (2011)

Psychologically informed interventions for LBP: an update for physical therapist. Nicholas & George (2011)

 

Un botiquín en el cerebro

A los 25 minutos Alemania ya ganaba  5-0 y la eliminatoria estaba decidida. Había presenciado como un equipo se imponía al anfitrión y pentacampeón con una superioridad aplastante. Y ya con todo decidido me puse yo a pensar en como escribir este post, por que lo que quería era hablar de la mejor medicina para el dolor.

Esa “medicina” no se vende en farmacias, sino que se produce dentro del cerebro. Tiene un efecto calmante mucho más potente que los derivados de la morfina que se utilizan en las unidades del dolor. Esa medicina se guarda en una caja, en un botiquín, que si permanece cerrada, sentimos dolor porque nuestro cerebro no es capaz de anular los mensajes de peligro o nociceptivos que provienen de los tejidos. Cuando este botiquín se abre, esos mensajes nociceptivos o de peligro no pueden ascender por la médula espinal porque son bloqueados por esos químicos endógenos cerebrales.

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Imaginémonos a Klose, el delantero alemán que lleva 15 goles en 4 mundiales y si consigue uno más, será el máximo goleador de la historia de la Copa del Mundo. Imaginemos que el portero rechaza su primer remate y al caer se tuerce el tobillo, pero en ese instante ve que el balón ha quedado a pocos metros de su pie. Lo que va a ocurrir es que su cerebro generará una descarga de estos potentes analgésicos que silenciarán todos los mensajes de peligro provenientes del tobillo. Otro remate, gol, la eternidad. Tal vez después durante la celebración o en el descanso empiece a sentir dolor, pero no en ese instante en el que se para el tiempo.

A este mecanismo de liberación de sustancias analgésicas cerebrales se le conoce como modulación descendente del dolor. Hoy se sabe que estos mecanismos están alterados en personas con cuadros de dolor crónico como la fibromialgia, el dolor lumbar crónico, los whiplash… Y también hoy se sabe que esa alteración es reversible. Veremos algunas claves de como conseguirlo.

¿Qué hace que ese botiquín se abra o se cierre? Pues digamos que hay numerosas áreas cerebrales que se comunican entre si para hacer una evaluación predictiva del contexto. Todos estos procesos tratan de responder a la pregunta:

¿MERECE LA PENA PRODUCIR DOLOR?

Recordemos que el dolor es una experiencia que se activa ante la percepción de amenaza o peligro para el cuerpo y que promueve una acción protectora mediante una modificación del comportamiento.

Existen situaciones en las que parece que la predicción que realiza el cerebro se decanta por el dolor (el cierre del botiquín). Algunas de estas situaciones podrían ser:

– amenazas en la vida (económicas, socioculturales…)

– sensación de pérdida de control

– preocupaciones, problemas económicos, de pareja, personales…

– pobres estrategias de afrontamiento, catastrofismo…

Sería útil reflexionar con los pacientes sobre qué está cerrando su botiquín cerebral. 

Qué se puede hacer para estimular la modulación descendente del dolor? ¿Qué podemos hacer para abrir el botiquín?

1. EDUCACIÓN TERAPÉUTICA (KNOW PAIN, NO PAIN)

La comprensión es terapéutica. (Jorge Carvajal)

Todos los pacientes con dolor tienen preguntas sin resolver relacionadas con su dolor. Estas dudas suponen una amenaza para el paciente y por tanto aumentan el dolor. Por lo tanto si se consigue resolver y responder a las dudas del paciente con una educación terapéutica de calidad se puede reducir el dolor, podemos abrir el botiquín.

2. MOVIMIENTO  (MOTION IS LOTION)

El ejercicio aeróbico tiene efectos sobre el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno que resulta ser calmantes para el tejido nervioso y ayuda a que se abra la caja. Todos conocen el subidón del corredor, ese aumento de endorfinas que se obtiene al comenzar a correr. En algunos cuadros de dolor crónico hay que buscar la actividad adecuada y realizar una exposición gradual, a veces un pequeño paseo o nadar un poco es suficiente para empezar.

Otra manera de abrir la caja puede ser con la práctica de algún método de meditación. La concentración en la respiración puede ser otra forma de abrir la caja.

Y vosotros, ¿qué otras cosas creéis que pueden hacer que se abra el botiquín de la modulación descendente del dolor?

Aquí os dejo un vídeo de David Butler en el que me he basado para hacer esta entrada.

Interesante también esta entrada del mismo Butler.

y para el final este libro que es una auténtica maravilla:

Therapeutic Neuroscience Education de Adriaan Louw y Emilio Puentedura

MUCHAS GRACIAS!!!

 

 

 

“Visión ciega”, dolor y fisioterapia

Estoy leyendo “Incógnito. Las vidas secretas del cerebro” de David Eagleman, y en uno de sus capítulos habla de la redundancia, de la capacidad del cerebro para abordar diferentes desafíos desde puntos de vista distintos. En palabras de Eagleman “la biología nunca da por solucionado un problema y lo abandona. Reinventa soluciones continuamente”. Lo que consideramos el “yo” no es más que la punta del iceberg, y debajo de la superficie, en las profundidades del cerebro, existen una enorme cantidad de circuitos no conscientes que determinan nuestra conducta.
Leer Más…

Dolor y contexto

El dolor es una experiencia sensorial y emocional modulada por factores psicológicos, sociales y contextuales. La importancia de estos factores es vital en la experiencia dolorosa y conocer de qué forma el contexto puede modular el dolor, así como cuáles son sus mecanismos es muy importante para la clínica.

Cuando hablamos de contexto en terapia manual, nos referimos a las características de la sala de tratamiento, la ropa de los profesionales, y lo más importante, la interacción entre el paciente y el terapeuta. Los gestos, las palabras, las explicaciones que damos son inputs que el paciente procesa consciente e inconscientemente y que pueden ser clave en la respuesta al tratamiento. Balint llama al contexto que rodea al paciente y a la terapia como la atmósfera global del tratamiento.

El contexto es fundamental en la respuesta a cualquier tratamiento analgésico.

CONTEXTOS POSITIVOS

Un excelente modelo para entender el papel positivo que el contexto puede ejercer sobre los resultados terapéuticos es el estudio  del efecto placebo. Estudiar la respuesta placebo es estudiar el contexto psicosocial del paciente y de la terapia.

Hay 2 mecanismos determinantes en la creación de contextos positivos:

  • Uno de ellos es CONSCIENTE y se basa en la generación de EXPECTATIVAS POSITIVAS. Elementos contextuales positivos pueden producir una disminución de la ansiedad o activar mecanismos de recompensa.
  • El otro es INCONSCIENTE y se basa en el CONDICIONAMIENTO CLÁSICO. Si un tratamiento ha ido bien en el pasado, la repetición de algunos aspectos de ese tratamiento (posturas, movilizaciones, masaje, etc) puede desencadenar respuestas analgésicas. De la misma manera, si un paciente ha tomado una píldora blanca que contiene aspirina y ha remitido su dolor, la administración de una píldora blanca placebo puede producir los mismos efectos.

Tanto las expectativas como el condicionamiento actúan a nivel cerebral activando dos sistemas neurofisiológicos:

  • el sistema de opiodes endógenos
  • el sistema de endocannabinoides

En definitiva, las sugestiones verbales positivas tienen la capacidad de activar la red de modulación descendente del dolor, que juega un papel clave en la modulación de los inputs nociceptivos ascendentes.

Hay tres regiones cerebrales importantes que forman parte de esta red: el cortex prefrontal dorsolateral (en la imagen como DLPC), el cortex cingulado anerior rostral(rACC) y la sustancia gris periacueductal (PAG).

Positive Context CONTEXTOS NEGATIVOS

Si para entender la importancia de los contextos positivos usamos el modelo del placebo, para estudiar los contextos negativos debemos recurrir a su opuesto, el efecto nocebo. El efecto nocebo es inducido por expectativas negativas. Algunos diagnósticos y pronósticos pueden conducir a un aumento en la intensidad del dolor. Es importante tener en cuenta como fisioterapeutas que muchos pacientes vienen a nuestra consulta después de verse expuestos a contextos negativos y uno de nuestros objetivos ha de ser cambiar la percepción negativa que el paciente tiene sobre su problema.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es que la falta de confianza en el terapeuta o en la técnica empleada puede producir un efecto nocebo.

No podemos dejar de hablar del papel de los medios de comunicación como generadores de respuestas nocebo al mantener en muchos casos visiones alarmistas sobre ciertas patologías.

Los contextos negativos inducen expectativas negativas y producen hiperalgesia  a través de tres vías:

  • la activación de la colecistokinina (CCK), que posee un efecto facilitador de la transmisión nociceptiva y
  • la activación del eje Hipotálamo-hipófisis-adrenal (HPA), relacionada con la ansiedad anticipatoria.
  • la reducción de la actividad del sistema de opioides endógenos.

Por último, las expectativas negativas producirán un incremento en la actividad de distintas áreas cerebrales involucradas en el procesamiento del dolor y en la regulación emocional como la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior y la ínsula. A nivel medular también se afecta el asta posterior facilitando los estados nociceptivos. placebocontext2

CONTEXTOS CON SIGNIFICADOS ESPECIALES

Determinados contextos pueden tener un significado simbólico que influya poderosamente en la experiencia dolorosa. El significado que el paciente le da al dolor es un aspecto crucial. Para un soldado en el campo de batalla, el dolor por una herida de guerra significa que para él la guerra ha terminado, que vuelve a casa. Para el deportista que tiene dolor tras el entrenamiento, el dolor puede significar una mejora en el rendimiento.

¿Y qué ocurre con los pacientes que tiene la creencia errónea de que para mejorar de su lesión la rehabilitación tiene que ser dolorosa?

En todos estos casos, la expectativa de una recompensa futura puede reducir la experiencia dolorosa activando los sistemas opioide y cannabinoide.

En un estudio de Coan et al. se sometía a mujeres casadas a descargas eléctricas mientras cogían la mano de su marido, la de un desconocido o no cogían ninguna mano. Lo que se comprobó fue que los sentimientos desagradables descendían notablemente cuando las mujeres tocaban la mano de su marido. Además se observó un descenso de la activación de áreas cerebrales encargadas del procesamiento de estímulos amenazantes como la ínsula o el hipotálamo.

En pacientes con fibromialgia se comprobó el papel protector del soporte social en las percepciones subjetivas de dolor.

CONCLUSIONES

  • el dolor depende del contexto.
  • cualquier consulta, diagnóstico o tratamiento se produce dentro de un contexto que por sí mismo puede ser determinante en el resultado terapéutico.
  • contextos positivos activan sistemas descendentes de modulación del dolor. (contextos analgésicos)
  • contextos negativos activan la neuromatrix del dolor. (contextos hiperalgésicos)
  • el dolor puede ser percibido como una forma de recompensa si se presenta dentro de un contexto con significado positivo.

EN SÍNTESIS

  • es posible modificar el contexto que rodea al paciente para mejorar la relación fisioterapeuta-paciente y los resultados terapéuticos.

dolorycontx

Bibliografía e imagenes:

Pain and the context. Elisa Carlino, Elisa Frisaldi and Fabrizio Benedetti, 2014

 

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