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Mindfulness (meditación) y dolor crónico

Hay una historia de Buda que puede ayudar a comprender en qué puede ser útil la meditación en los pacientes con dolor crónico. Decía Buda que experimentar dolor es como ser alcanzado por una flecha y que resistirse al dolor es como ser alcanzado por una segunda flecha.

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La meditación no es un método de tratamiento para evitar el dolor, es una forma de introspección y de investigación sobre la consciencia a través de la cual uno puede construir desde el interior un espacio personal de aceptación de la experiencia tal cual es. Esto puede ayudar a las personas con dolor crónico a afrontar la experiencia dolorosa y a descubrir las emociones que van de la mano de esa experiencia. Cuando afrontamos una situación dolorosa podemos tratar de escapar de ella, de evitarla… o podemos afrontarla desde una actitud de calma. Así podemos sentir dolor y desgranar todas esas emociones asociadas como la ira, la frustración, bajo autoconcepto o el disgusto con el propio cuerpo. Cuando uno es consciente de estas emociones, sin juzgarlas, lo que está haciendo es despojarse de esa segunda flecha.

Existen muchos estudios sobre meditación o mindfulness y dolor. Algunos son alentadores porque generan una descenso en la intensidad y en la discapacidad asociada. Otros no encuentran diferencia entre meditar o recibir asesoramientro sobre salud, por ejemplo. Pero lo importante es que a través de la meditación uno puede experimentar y modular su dolor estableciendo una mejor relación consigo mismo. Aprender a evitar la segunda flecha y tal vez, encontrar caminos para sacarse la primera…

Foto: http://deficitatencionaladulto.cl/blog/

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La hipótesis de la adversidad

Benditos sean los creadores de sentido.

Jonathan Haidt

Esta entrada es una reflexión suscitada por varias cosas que estoy leyendo últimamente. Todo parte de esta frase de Rafael Torres, presidente de la SEFID (Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor): “es evidente que los síndromes de dolor crónico comparten muchas cosas en común con los síndromes de estrés postraumático.”

Tanto en el dolor crónico como en el síndrome de estrés postraumático se dan respuestas exageradas ante percepciones de amenaza. Ambas tratan de desencadenar una respuesta para evitar ese peligro. Y ambas son maladaptativas por que en realidad tal peligro ya no existe.

El siguiente concepto a unir con lo anterior es el de crecimiento postraumático que podéis leer en estas dos excelentes entradas: ésta, basada en los trabajos de Jonathan Haidit (recomiendo su libro “La hipótesis de la Felicidad”) en el blog de @pitiklinov y ésta en los de Stephen Joseph en el blog de @psynthesisblog. En resumen, hablamos del beneficio que algunas personas obtiene de haber pasado por experiencias traumáticas o dolorosas.

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Cuando hablamos de crecimiento postraumático me viene a la cabeza la historia de Viktor Frankl que sobrevivió durante varios años en campos de concentración y después creó la Logoterapia una escuela psicoterapéutica que trata de desarrollar en el paciente el sentido de su existencia. Él es un buen ejemplo de crecimiento postraumático y uno de los pioneros en su estudio.

Fankl distingue tres tipos de valores que pueden ayudar a dar sentido a nuestras vidas:

Valores de creación, que tiene que ver con el hacer, con el valor de dar respuesta a los desafíos con acciones creativas adecuadas.

Valores de vivencia, son los que se alcanzan por medio de la vida misma, en la contemplación de la belleza de la naturaleza o el arte  (“Por la grandeza de un instante se mide, a veces, la grandeza de toda una vida”. Frankl),

Valores de actitud, que son los valores que el ser humano puede adoptar cuando existe una limitación en su propia vida. Cuando no está en nuestras manos cambiar una situación, podemos elegir la acititud con la que la afrontamos.

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Ante una situación de dolor crónico, si seguimos la propuesta de Frankl, podemos desarrollar los valores de creación, tratando de buscar nuevas posibilidades de tratamiento, aprendiendo como se produce la experiencia de dolor y desarrollando herramientas para manejarlo mejor. Todo lo que sirva para manejar el estrés, ayudará a manejar el dolor crónico.

También podemos crear valores vivenciales a través de la contemplación de la naturaleza o el arte o mejorando nuestras relaciones personales y sobre todo, podemos dar sentido a través de la actitud ante el dolor crónico. ¿Somos aprendices de esa experiencia que nos toca vivir o somos víctimas pasivas de algo así como una especie de castigo? Desde el lugar de la víctima nada puede cambiar. La víctima se nutre, en su pasividad, de su propio dolor. La diferencia entre la víctima y el aprendiz es la actitud de afrontamiento.

El doctor Fermín Moriano, decía que para salir de una crisis hay que cambiar de perspectiva, hay que cambiar nuestra visión de la situación. Acceder a una nueva visión del mundo, de nosotros mismos o de la vida. Una visión más amplia, más inclusiva, más ordenada. La hipótesis de la adversidad es la oportunidad que nos ofrecen las dificultades las adversidades para crear una nueva concepción de uno mismo y de la vida. Cuando los fisioterapeutas aplicamos la pedagogía en biología del dolor, estamos fomentando o produciendo ese cambio de visión, ese cambio de actitud, estamos ayudando al paciente a ver el mundo desde una visión más integradora, desde una perspectiva biopsicosocial.

En definitiva, creo que uno de los objetivos de los pacientes con dolor crónico puede ser el obtener ese crecimiento a nivel de autoconcepto, a nivel de relaciones y a nivel de valores  a través de la superación de su dolor. Tal vez el dolor sea, en síntesis, un revelador del amor.

Fibromialgia, estrés y comportamiento de enfermedad

El síndrome de la fibromialgia es una etiqueta diagnóstica caracterizada por dolor generalizado y persistente por todo el cuerpo junto con  sensibilidad y dolor al movimiento que no presenta daños significativos en los tejidos. Es un trastorno que afecta entre un 2 y un 7 por ciento de la población generalmente a mujeres con una proporción de unas 25 mujeres por cada hombre.

Hoy en día tenemos dos puntos que parecen claros en la fibromialgia. Uno es el de que se relaciona con procesos de sensibilización central a la nocicepción y el otro es que parece estar relacionado con una respuesta crónica de estrés del organismo.

Desde un enfoque evolutivo podemos quizá comprender un poco más este síndrome. Para la medicina evolucionista muchas enfermedades son consecuencia de la discrepancia entre el diseño evolutivo del organismo y el uso que de él hacemos. (Campillo 2012)

En el reino animal, el dolor constituye una necesidad evolutiva. Es necesario el dolor agudo como señalizador de riesgo, de amenaza para la vida o la reproducción. Se sabe que la insensibilidad congénita al dolor produce muerte prematura por accidentes o lesiones. Vemos entonces el dolor como un componente fundamental del sistema de control homeostático del cuerpo.

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En esta entrada se analiza la hipótesis de que el dolor crónico generalizado presente en la fibromialgia, así como sus patologías relacionadas como los trastornos del sueño, fatiga, intestino irritable y las alteraciones del estado de ánimo son manifestaciones de la activación prolongada y no resuelta de un sistema evolutivo (la respuesta global de estrés) diseñado para hacer frente a los desafíos homeostáticos percibidos por el individuo. Esta activación prolongada y no resuelta de la respuesta de estrés puede estar en el origen de la sensibilización central presente en los procesos de dolor crónico generalizado.

HOMEOSTASIS Y RESPUESTA DE ESTRÉS

Nuestro organismo se ve expuesto a situaciones que alteran el equilibrio de algún aspecto fundamental de su medio interno (cambios de temperatura, deficiencia o exceso de glucosa, escasez de oxígeno) y debe generar respuestas para balancear esa alteración, para mantener su homeostasis. La homeostasis es el equilibrio dinámico y sistémico del organismo producido tanto por la fisiología como por el repertorio comportamental del individuo.

El objetivo de esas respuestas inmediatas y automáticas es que el organismo se adecue a los parámetros definidos por la evolución. Para ello producirá unas respuestas encaminadas a mantener la integridad del organismo.

Todo estímulo que represente un desafío para la homeostasis es un estresor y puede ser externo (ambiental) o interno (fisiológico o psicológico). El estrés es una respuesta a una percepción de amenaza para la homeostasis.

LUCHAR HUIR O RENDIRSE

Cuando cualquier ser vivo percibe un acontecimiento que supone una amenaza para su supervivencia o para su capacidad reproductiva desencadena unas respuestas automáticas encaminadas a superar esa amenaza. Esta respuesta de estrés tiene como objetivo la supervivencia del individuo. Para ello activa la respuesta de lucha o huida, que de forma resumida consiste en la preparación del organismo para un requerimiento muscular importante. La respuesta de estrés siempre va ligada al movimiento, huir o luchar.

En última instancia, cuando las posibilidades de superar la amenaza se perciben como imposibles, está la estrategia de congelarse, de inmovilizarse para pasar desapercibido. Es la estrategia de hacerse el muerto. Paralizarse, renunciar al moviemiento, hibernar, rendirse…

CONFLICTO INTERPERSONAL

Somos seres sociales en entornos sociales. La mayoría de nuestras amenazas actuales vienen determinadas por nuestras relaciones. Todo conflicto interpersonal es una fricción entre opuestos, una situación de estrés y en mayor o menor medida es también una situación dolorosa. Ante esa situación nuestro cerebro evaluará de forma automática sus recursos y determinará la respuesta automática necesaria: luchar, huir o rendirse. En las dos primeras opciones, se activa una respuesta de estrés, en las estrategias de rendición se activan los llamados comportamientos de enfermedad (sickness behavior) que pueden constituir una especie de metáfora de la rendición.

Hay que señalar que estas estrategias son inconscientes, el cerebro evalúa y decide la respuesta. Es por eso que si el cerebro de una persona que durante mucho tiempo ha estado activando su estrategia de lucha o huida y no ha conseguido superar la amenaza puede “elegir” otra opción como la más adaptativa en función de los recursos que tenga.

De lo que sí somos conscientes es de que para cada situación tenemos marcadores emocionales que nos ayudan a orientar la respuesta. Son las emociones las que nos indican como afrontar el desafío. El miedo nos indica que debemos alejarnos/deshacernos de la amenaza (huir), la rabia que debemos eliminar la amenaza (luchar). Tal vez en casos como la fibromialgia el cerebro produzca un cansancio extremo, dolor y otros síntomas que ejerzan de marcadores, de señaladores para retirarse de la lucha y orientarse hacía la reparación de las heridas. Al menos esa es la hipótesis de Price sobre la depresión y que creo que es aplicable también para la fibromialgia y para la fatiga crónica.

Por eso los tratamientos para éstos síndromes han de tener la pedagogía del dolor y del estrés como eje fundamental, para proporcionar al paciente recursos que le posibiliten actualizar sus respuestas cerebrales de una forma más saludable.

Algunos enlaces de interés:

Vídeos:

Fibromialgia y neuropsicología vídeo de 5 min.

Fibromialgia y cerebro. En este vídeo no se nombra la sensibilización central pero se describe al final. Lo más importante en el min 3:43

Debate sobre fibromialgia y fatiga crónica en el programa Para todos La2

Entradas de blog fundamentales:

Blog de Paco Traver.

En ésta entrada habla sobre el artículo de Price: “La función adaptativa del cambio en el estado de ánimo”

Recomiendo también esta otra sobre el comportamiento de enfermedad. A prueba de fallos.

Blog Evolución y Neurociencias:

Introducción a la evolución de las emociones

Blog Arturo Goicoechea: varias entradas sobre fibromialgia

En inglés:

The fibromyalgia perplex

Artículos:

An Evolutionary Stress-Response Hypothesis for Chronic Widespread Pain(Fibromyalgia Syndrome)

Neurobiology Underlying Fibromyalgia Symptoms

EL MEDIDOR DEL AGRADO Y LA RESPUESTA DE ESTRÉS

La toma de decisiones para el resto de los animales es bastante más sencilla que para nosotros los humanos. Los animales que tienen cerebros desarrollados parecen poseer una especie de “medidor del agrado” en función del cuál eligen. Si a un mono la fruta que está probando le gusta, sigue comiéndola. Si por el contrario detecta un sabor desagradable, la tira y a otra cosa…

Es “como si” en su cerebro existiese un módulo encargado de desarrollar conductas encaminadas a satisfacer  sus necesidades, a acercarse a lo que les interesa y a alejarse de lo que les parece peligroso o desagradable. Para nosotros los humanos las cosas no son tan sencillas, aunque también poseemos esa especie de medidor de agrado/desagrado incorporada y funcionando en nuestras experiencias cotidianas.

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foto: fondosni.com

En un experimento conocido como “impronta afectiva”, se colocaba a los participantes delante de un ordenador con un punto en el centro de la pantalla. Cada pocos segundos hacían aparecer una palabra encima del punto. Si la palabra tenía connotaciones positivas (como jardín, esperanza, diversión), había que tocar un botón situado a la izquierda. En caso de ser negativo (como muerte, aburrimiento, tiranía) apretarían el botón derecho. Una tarea sencilla. Pero sin que los participantes lo supiesen, los experimentadores añadían una palabra durante milésimas de segundo justo antes de que la palabra a testar apareciese. Por ejemplo si la palabra que querían testar era jardín, justo antes y por un tiempo imperceptible de forma consciente aparecía la palabra miedo. En estos casos el tiempo de respuesta aumentaba, reflejando esa interferencia procedente del medidor del agrado… Y si la palabra era de la misma connotación, es decir si en lugar de jardín aparece aburrimiento, como es del mismos valor (aburrimiento-miedo), se aceleraba el tiempo de reacción.

REPUESTA DE ESTRÉS

Lo que desencadena una respuesta de estrés es una decisión inconsciente. Las amígdalas cerebrales son unas estructuras que poseemos los mamíferos y que se encargan de procesar situaciones emocionales, son las encargadas de determinar si lo que percibimos es o no es una situación peligrosa. La amígdala funciona de forma automática y evalúa constantemente la información que está entrando por los órganos de los sentidos. Tiene conexiones directas con el tallo cerebral para posibilitar reacciones de lucha o huida inmediata y posee también conexiones con el hipotálamo para producir cambios alóstaticos encaminados a afrontar cualquier situación. Otra estructura importante en el manejo del estrés es el hipocampo que por su participación en los procesos de memoria proporciona y elabora aprendizajes que tienen que ver con la situación estresante.  Los alumnos de academias de paracaidistas, al principio desarrollan estrés anticipatorio mucho tiempo antes de lanzarse, pero después aprenden a responder con estrés solamente instantes antes del salto.

Pero la participación del hipocampo debe estar íntimamente vinculada a sus conexiones con el lóbulo frontal que es la zona cerebral que nos capacita para dar respuestas comportamentales adecuadas. Cuando hay cambios en el hipocampo motivados por el estrés, las funciones del lóbulo frontal disminuyen, dejando toda la respuesta en manos de la asustadiza amígdala.

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foto: proyecto Conectome.

ACERCARSE O ALEJARSE

Entonces tenemos dos niveles de respuesta al estrés, el principal es el que viene determinado por la respuesta amigdalar y es automático, es una respuesta de alejamiento. La percepción de una amenaza desencadena emociones negativas encaminadas a alejarse o suprimir la amenaza.

Pero tenemos la posibilidad de que la información procesada en la amígdala sea comparada con otros recuerdos a través del hipocampo y desde ahí una vez llegue a los lóbulos frontales poder responder de manera adecuada a cada situación.

Tenemos entonces un piloto automático en la respuesta de estrés que es la amígdala  que está equipado para protegernos desde hace millones de años y que funciona muy bien para alejarnos o afrontar cualquier situación que ponga en peligro nuestra supervivencia o nuestra reproducción. Pero tenemos otro piloto no tan automático que es el lóbulo frontal, que puede evaluar si realmente es necesario desencadenar una respuesta de alejamiento o se trata de una falsa alarma y nos podemos acercar a ver que oportunidades de aprendizaje se presentan.

Como nuestro cerebro trata de evitarnos peligros con el fin de que podamos seguir vivos y reproducirnos, son nuestros lóbulos frontales los que han de evaluar si la amenaza es real o es una amenaza producida por una amígdala hiperexcitable que ve peligros donde sólo hay oportunidades.

La respuesta del lóbulo frontal ante el estrés tal vez sea un poco más lenta que la automática, al igual que en el experimento de la impronta afectiva,  pero esa respuesta puede ser más adaptativa si el lóbulo frontal es capaz de crear una nueva memoria que frene la excitabilidad de la amígdala.

NOTA: ésta es la primera entrada de 2013, así que feliz año!!! Espero que este post os sea de utilidad.

Gracias!

Paulino Rodríguez

@magmasalud

Lectura recomendada:

La hipótesis de la felicidad. Jonathan Haidt

The stressed prefrontal cortex. Left? Right! Cerqueira et al.

CON UÑAS Y DIENTES

LOS DESORDENES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR DESDE EL PUNTO DE VISTA EVOLUTIVO 

Los desordenes relacionados con las articulaciones temporomandibulares afectan a un 25% de la población. Son un grupo de patologías que inciden sobre los músculos masticatorios,  la articulación Temporomandibular o estructuras relacionadas. Se expresan como dolor, crujidos articulares, y en general con sensibilidad tanto muscular como articular.

Es posible que algunos de estos desordenes mandibulares, sobre todo los que consisten en el apretado y rechinado de los dientes generando pérdida del esmalte y afilado de los dientes, puedan constituir una adaptación evolutiva. A lo largo del paleolítico inferior, esas conductas servían para fortalecer los músculos temporales y maseteros y para afilar los dientes, lo que posibilitaba unas mordidas fuertes, profundas y, en caso de pelea, letales. En situaciones de amenaza, contar con una dentadura fuerte y afilada era una ventaja a la hora de luchar y sobrevivir. Además, antes del descubrimiento del fuego, tener fuertes los músculos masticatorios era una ventaja para la alimentación.

Durante la  evolución del género homo hubo épocas caracterizadas por enfrentamientos violentos entre clanes y también dentro del propio clan. En algunos esqueletos del paleolítico aparecen marcas de dientes lo que parece indicar la posibilidad de mordiscos humanos, los cuales son de los más peligrosos por nuestra peculiar flora oral. Las muertes por infección después de la pelea o de la batalla eran numerosas.

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Los centros nerviosos responsables de las conductas de apretado y rechinar de los dientes se encuentran en el tronco cerebral, el área más antigua de nuestro cerebro, también conocido como cerebro reptil. Nuestro cerebro reptil es reactivo, responde a sensaciones de todo o nada y está programado para proteger y preservar la vida. Por lo tanto interviene en las conductas relacionadas con el miedo, la lucha, la huida o el sexo.

En el tronco cerebral están los centros que controlan la activación del cerebro, la respiración, la frecuencia cardíaca o el vómito, por ejemplo. Algunos de estos centros se activarán ante la percepción de amenaza en el territorio o amenaza a la integridad (al margen de que también se activará para la reproducción, si la supervivencia individual está asegurada).  Son sistemas arquetípicos que se activan cuando algo en la vida se pone alarmante o excitante y el neurotransmisor principal en esa activación es la noradrenalina. La noradrenalina promueve la respuesta de estrés en el cerebro. 

En situaciones de estrés y miedo, se activarán esas áreas del tronco cerebral y producirán los síntomas mandibulares. Podríamos decir que no hay desordenes de la ATM sin activación de los circuitos de miedo y estrés.

Es fundamental en el abordaje de los pacientes con desordenes de la articulación temporomandibular intentar saber por qué su tronco cerebral está detectando amenaza, por qué su tronco cerebral tiene miedo y se prepara para una agresión “con uñas y dientes”. A partir de aquí, la estrategia terapéutica es la de convencer al tronco cerebral de que no hay amenaza o de que la respuesta a la amenaza no pasa por afilar el “cuchillo” para pelear, típica respuesta de lucha o huida, sino que pasa por otra respuesta, que la psicóloga Shelley Taylor, de la UCLA, llama “cuidar y ofrecer amistad”. Esta estrategia viene determinada por el control de las estructuras superiores cerebrales (cerebro mamífero y neocortex) sobre el tronco cerebral. Son los lóbulos frontales los que deben reconfigurar esas experiencias previas de lucha y huida generando nuevas estrategias.

Durante el apretado de los dientes existe un aumento del flujo sanguíneo a las áreas frontales y al hipocampo. Esto podría tener que ver con esa necesidad de aprender de la experiencia para ofrecer nuevas oportunidades conductuales.

Lecturas recomendadas:

Entrada de Blog: Reptiles y reptilianos. Paco Traver

The clenching-grinding spectrum and fear circuits disorders: clinical insights from the neuroscience/paleanthropology interface.  Bracha y col.

A systematic review of the effectiveness of physical therapy interventions for temporomandibular disorders.  McNeely y col.

Libro: ¿Por qué las cebras no tienen úlcera? Robert M. Salposky

 

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