Dolor y contexto

El dolor es una experiencia sensorial y emocional modulada por factores psicológicos, sociales y contextuales. La importancia de estos factores es vital en la experiencia dolorosa y conocer de qué forma el contexto puede modular el dolor, así como cuáles son sus mecanismos es muy importante para la clínica.

Cuando hablamos de contexto en terapia manual, nos referimos a las características de la sala de tratamiento, la ropa de los profesionales, y lo más importante, la interacción entre el paciente y el terapeuta. Los gestos, las palabras, las explicaciones que damos son inputs que el paciente procesa consciente e inconscientemente y que pueden ser clave en la respuesta al tratamiento. Balint llama al contexto que rodea al paciente y a la terapia como la atmósfera global del tratamiento.

El contexto es fundamental en la respuesta a cualquier tratamiento analgésico.

CONTEXTOS POSITIVOS

Un excelente modelo para entender el papel positivo que el contexto puede ejercer sobre los resultados terapéuticos es el estudio  del efecto placebo. Estudiar la respuesta placebo es estudiar el contexto psicosocial del paciente y de la terapia.

Hay 2 mecanismos determinantes en la creación de contextos positivos:

  • Uno de ellos es CONSCIENTE y se basa en la generación de EXPECTATIVAS POSITIVAS. Elementos contextuales positivos pueden producir una disminución de la ansiedad o activar mecanismos de recompensa.
  • El otro es INCONSCIENTE y se basa en el CONDICIONAMIENTO CLÁSICO. Si un tratamiento ha ido bien en el pasado, la repetición de algunos aspectos de ese tratamiento (posturas, movilizaciones, masaje, etc) puede desencadenar respuestas analgésicas. De la misma manera, si un paciente ha tomado una píldora blanca que contiene aspirina y ha remitido su dolor, la administración de una píldora blanca placebo puede producir los mismos efectos.

Tanto las expectativas como el condicionamiento actúan a nivel cerebral activando dos sistemas neurofisiológicos:

  • el sistema de opiodes endógenos
  • el sistema de endocannabinoides

En definitiva, las sugestiones verbales positivas tienen la capacidad de activar la red de modulación descendente del dolor, que juega un papel clave en la modulación de los inputs nociceptivos ascendentes.

Hay tres regiones cerebrales importantes que forman parte de esta red: el cortex prefrontal dorsolateral (en la imagen como DLPC), el cortex cingulado anerior rostral(rACC) y la sustancia gris periacueductal (PAG).

Positive Context CONTEXTOS NEGATIVOS

Si para entender la importancia de los contextos positivos usamos el modelo del placebo, para estudiar los contextos negativos debemos recurrir a su opuesto, el efecto nocebo. El efecto nocebo es inducido por expectativas negativas. Algunos diagnósticos y pronósticos pueden conducir a un aumento en la intensidad del dolor. Es importante tener en cuenta como fisioterapeutas que muchos pacientes vienen a nuestra consulta después de verse expuestos a contextos negativos y uno de nuestros objetivos ha de ser cambiar la percepción negativa que el paciente tiene sobre su problema.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es que la falta de confianza en el terapeuta o en la técnica empleada puede producir un efecto nocebo.

No podemos dejar de hablar del papel de los medios de comunicación como generadores de respuestas nocebo al mantener en muchos casos visiones alarmistas sobre ciertas patologías.

Los contextos negativos inducen expectativas negativas y producen hiperalgesia  a través de tres vías:

  • la activación de la colecistokinina (CCK), que posee un efecto facilitador de la transmisión nociceptiva y
  • la activación del eje Hipotálamo-hipófisis-adrenal (HPA), relacionada con la ansiedad anticipatoria.
  • la reducción de la actividad del sistema de opioides endógenos.

Por último, las expectativas negativas producirán un incremento en la actividad de distintas áreas cerebrales involucradas en el procesamiento del dolor y en la regulación emocional como la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior y la ínsula. A nivel medular también se afecta el asta posterior facilitando los estados nociceptivos. placebocontext2

CONTEXTOS CON SIGNIFICADOS ESPECIALES

Determinados contextos pueden tener un significado simbólico que influya poderosamente en la experiencia dolorosa. El significado que el paciente le da al dolor es un aspecto crucial. Para un soldado en el campo de batalla, el dolor por una herida de guerra significa que para él la guerra ha terminado, que vuelve a casa. Para el deportista que tiene dolor tras el entrenamiento, el dolor puede significar una mejora en el rendimiento.

¿Y qué ocurre con los pacientes que tiene la creencia errónea de que para mejorar de su lesión la rehabilitación tiene que ser dolorosa?

En todos estos casos, la expectativa de una recompensa futura puede reducir la experiencia dolorosa activando los sistemas opioide y cannabinoide.

En un estudio de Coan et al. se sometía a mujeres casadas a descargas eléctricas mientras cogían la mano de su marido, la de un desconocido o no cogían ninguna mano. Lo que se comprobó fue que los sentimientos desagradables descendían notablemente cuando las mujeres tocaban la mano de su marido. Además se observó un descenso de la activación de áreas cerebrales encargadas del procesamiento de estímulos amenazantes como la ínsula o el hipotálamo.

En pacientes con fibromialgia se comprobó el papel protector del soporte social en las percepciones subjetivas de dolor.

CONCLUSIONES

  • el dolor depende del contexto.
  • cualquier consulta, diagnóstico o tratamiento se produce dentro de un contexto que por sí mismo puede ser determinante en el resultado terapéutico.
  • contextos positivos activan sistemas descendentes de modulación del dolor. (contextos analgésicos)
  • contextos negativos activan la neuromatrix del dolor. (contextos hiperalgésicos)
  • el dolor puede ser percibido como una forma de recompensa si se presenta dentro de un contexto con significado positivo.

EN SÍNTESIS

  • es posible modificar el contexto que rodea al paciente para mejorar la relación fisioterapeuta-paciente y los resultados terapéuticos.

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Bibliografía e imagenes:

Pain and the context. Elisa Carlino, Elisa Frisaldi and Fabrizio Benedetti, 2014

 

#ExplainPain3 , día 1

Esta entrada es principalmente una traducción libre de ésta que hizo Tim Cocks (@altThink en twitter) sobre el curso “Explain Pain 3” que impartieron David Butler, Lorimer Moseley y Mark Jensen los días 4,5,6 de Abril en Melbourne.

Para los que no los conozcan, los dos primeros son los autores de uno de los libros de cabecera de cualquier fisioterapeuta interesado en  la neurobiología del dolor. El libro se llama Explain Pain y trata con un lenguaje accesible para todo el mundo qué es el dolor y porqué es importante conocer su biología. Es un libro recomendable tanto para pacientes como para terapeutas interesados en el tema. Hay alguna entrada en la blogosfera que habla del libro, como ésta de Miguel Lopez en tufisio.net. En esta página se puede leer el libro completo.

La idea principal del libro y de los cursos que imparten tanto Lorimer como David a lo largo del mundo es la siguiente: “la fisiología del dolor puede ser facilmente entendida por cualquier persona normal y corriente; y comprender la fisiología del dolor cambia el modo de pensar sobre él, reduce su significado amenazante y ayuda a su tratamiento”.(Butler & Moseley 2003)

Pues en estos 11 años tras la publicación del libro y de numerosos estudios que apoyan el valor de la pedagogía en neurobiología del dolor en el tratamiento del Dolor Crónico, van perfeccionando las estrategias pedagógicas para conseguir el cambio en las creencias del paciente.

Para esta edición que se celebró en Melbourne, contaron con Mark Jensen, psicólogo editor de la revista Journal of Pain, que aportó sus conocimientos sobre Entrevista Motivacional, lenguaje hipnótico y los estados oscilatorios cerebrales que favorecen la receptividad, la aceptación y el aprendizaje de nuevas ideas, las ondas theta.

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David Butler, Lorimer Moseley y Mark Jensen. Foto: noigroup.com

Hasta aquí la presentación de los ponentes, os dejo ahora con la traducción libre de la entrada resumen del primer día (para no hacer demasiado largo el post, he suprimido algunas partes, dejando las más importantes desde mi punto de vista):

Explicando el Dolor 3, Día 1

Dave (Butler) abrió el día con una visión general, contextualizando. Las Ondas de Kondratiev, de las que Dave ya habló hace tiempo en noinotes, son un punto de partida ideal para hablar de sistemas de salud y pedagogía en biología del dolor en el marco de la alfabetización sanitaria. La idea de la salud como motor económico, más la necesidad de proveer y mejorar las condiciones de vida a escala mundial pueden revitalizar el valor de llevar consuelo a los demás. David señaló que cuando Lorimer y él impartieron el primer curso de Explain Pain en Sidney hace muchos años, solo acudieron 9 personas – con el curso actual lleno y con listas de espera, parece que la sexta Onda Kondratieff ha llegado.

Dave reiteró que en este momento, explicar y reconceptualizar el dolor es el mejor método que tenemos para tratar el dolor crónico. Sin embargo uno de los obstáculos para hacer ésto es la alfabetización sanitaria. La OMS (Organización Mundial de la Salud) define la alfabetización sanitaria como “las habilidades cognitivas y sociales que determinan la capacidad y motivación de las personas para acceder, comprender y utilizar la información para promover y mantener un buen estado de salud”. (OMS 2005)

La alfabetización se puntúa en una escala de 1 (baja) a 6 (alta), siendo 3 el nivel mínimo establecido para acceder y usar adecuadamente la información sanitaria – la mayoría de los australianos están por debajo de 3. Pero, como médicos, fisioterapeutas o científicos clínicos, estamos en condiciones de mejorar la alfabetización sanitaria de nuestros pacientes con una buena base de conocimientos, cambios conceptuales, comunicación, motivación y habilidades pedagógicas.

También tenemos que ser conscientes de los paradigmas dentro de los cuales operamos nosotros y nuestros pacientes. Dave habló de la evidencia de que los pacientes utilizan dos grandes marcos de referencia en relación con el dolor y la salud, los modelos biomédico y biopsicosocial. A pesar de que el modelo biomédico ha salvado millones de vidas, no sirve para el abordaje del dolor crónico y otros problemas de salud al basarse en la premisa de que la enfermedad es estrictamente un problema biológico que puede ser curado.

Por el contrario, el paradigma biopsicosocial (BPS) reconoce múltiples causas que van desde el ámbito biológico al psicológico y al social, se centra tanto en procesos como en enfermedades, reconoce las interacciones entre mente y cuerpo así como la influencia de factores psicosociales en la producción de enfermedades. El biopsicosocialismo moderno está ahora ampliado y puede ser considerado como un biopsicosocialismo inmune renovado.

El modelo BPS incluye los sub-paradigmas más tradicionales como el de la anatomía, biomecánica y patología y reparación del tejido, que juegan un papel importante y son de utilidad, si bien como señala Dave “tratamos procesos, no anatomía“.

Los paradigmas modernos incluyen a los antiguos y los amplían con los avances en neurociencia y en razonamiento clínico. Estos paradigmas incluyen el modelo de dolor basado en mecanismos de gente como Louis Gifford, o el modelo de la neuromatrix de Ron Melzack, asi como otros paradigmas cerebrales provenientes de la psicología, como el modelo de las capas de cebolla de Loeser o el modelo de Miedo Evitación de Vlaeyen y Linton. La biología evolutiva ofrece un marco conceptual adecuado para ayudar a entender y reconceptualizar el dolor y otros outputs protectores como grandes defensas evolutivas más que como defectos.

Dave finalizó la mañana con una introducción a la ciencia del cambio conceptual. El cambio conceptual puede diferir de otros tipos de aprendizaje puesto que requiere un cambio en el contenido y organización del conocimiento existente así como precisar del desarrollo de nuevas estrategias de aprendizaje. El resultado del proceso de cambio conceptual puede ser muy variado y se verá influido por el docente, por el alumno, por el mensaje y por el entorno social.

El cambio conceptual también se verá influenciado por el “tamaño de los granos” de conocimiento que posea el alumno. Algunas ideas y conceptos erróneos pueden ser “pequeños granos” fáciles de cambiar, pero también pueden tener más coherencia y formar modelos mentales defectuosos – castillos de arena compuestos de pequeños granos de ideas. Por último, los conceptos erróneos pueden estructurarse firmemente y constituir auténticas piedras muy difíciles de cambiar. Además, algunos alumnos pueden carecer de la estructura mental (“esquema”, en el lenguaje del cambio conceptual) necesaria para entender ideas complejas y en estos casos aplicar los modelos existentes conduce a pobres resultados. En noijam han escrito algunas entradas sobre procesos mentales emergentes y lineales, aquí, aquí y aquí.

Tras el té de la mañana, Lorimer se dirigió al escenario y pulsó el botón de su primera presentación que acertadamente tituló “Los bits de Lozzie”. El primer bit de Lozzie fue pedir a la audiencia una definición de dolor, que completaran la frase: “el dolor es… “. Esas definiciones tenían que pasar después varios tests. El primero: sustituir “el dolor es…” por “el dolor de miembro fantasma en una persona que nació sin miembro es…” Lorimer aseguraba que una definición adecuada y puesta al día de dolor debía ser capaz de explicar todo tipo de dolores, incluso los estados más complejos de dolor. El segundo test era sustituir “el dolor es.. ” por “el miedo es” y asegurarse de que las palabras que siguieron no podían definir al miedo. La idea clave era que el dolor es sentido en algún lugar del cuerpo, mientras que el miedo no. En palabras de Lorimer: ” el dolor hiere, el miedo asusta. Se sienten de diferente manera. Asociamos el dolor a una parte de nuestro cuerpo y por eso puede ser seductora la idea de pensar que el dolor se produce en nuestro cuerpo o procede de los tejidos corporales, pero no es así”.

Lorimer presentó numerosos estudios que demostraban que la nocicepción no es ni suficiente, ni necesaria para producir dolor y que la cantidad de nocicepción que puede ser producida por un estímulo no se asocia de ninguna manera con la cantidad de dolor experimentado.

La pregunta clave cuando hablamos de dolor es: ¿Cuánto peligro representa esto realmente? Lorimer ofreció la siguiente ecuación para el dolor:

Dolor=(evidencia fiable de peligro) – (evidencia fiable de seguridad)

Si la respuesta es positiva, es decir, si la evidencia de peligro para el cuerpo supera a la evidencia de seguridad, entonces se experimentará dolor.

La historia de la mordedura de serpiente ilustra ésto muy bien:

(Os dejo también esta entrada hablando de Moseley del ex-blog de Carlos Castaño: estonotienebuenapinta.)

Todos somos fuentes potenciales de evidencia fiable de peligro o seguridad, así como el entorno o las creencias, valores, experiencias pasadas del individuo, etc. El dolor emerge en el ser humano tras una serie de procesos evaluativos complejos y la comprensión de estos procesos puede generar esperanza y dar sentido a la terapia.

Lorimer regresó tras el almuerzo y se metió en el asunto de la neurociencia. Algunas ideas clave de esta parte fueron:

  • Hay muchos moduladores de la nocicepción- sensibilización periférica, sensibilización central, sensibilización cortical de redes supraespinales y modulación descendente.
  • Los nociceptores primarios pueden volverse sensibles a la adrenalina si se ven expuestos a elevados niveles de ésta cuando se disparan (activan) – un estrés mantenido durante el periodo de actividad nociceptiva (como en una lesión) puede llevar a la creación e implantación en la membrana celular de canales receptores de adrenalina que se pueden abrir y generar nocicepción en respuesta a otro evento estresante tiempo después.
  • La sensibilización central se produce cuando el nociceptor secundario se adapta e incrementa su frecuencia de excitación en respuesta a la actividad del nociceptor primario en el asta dorsal de la médula espinal.
  • Todos estos cambios que se producen en áreas corticales y subcorticales (supraespinales) del cerebro y pueden generar neuroetiquetas de dolor fácilmente activables – son fácilmente encendidas y se vuelven muy difíciles de apagar.
  • Una información muy útil en clínica es que los pacientes con sensibilización central no son sensibles al calor ( a diferencia de la sensibilización periférica – pensar en las quemaduras solares y las duchas calientes) pero pueden ser sensibles al frio.
  • Los seres humanos tenemos el hardware necesario para construir sensibilización central en ausencia de sensibilización periferica precursora.

Una idea muy buena a recordar de la segunda sesión de Lorimer  fue que “el dolor es siempre igual de real, independientemente de que sea un proceso de sensibilización periférica o central”.

Después de un merecido té de la tarde, Mark Jensen subió al escenario por primera vez., para realizar una introducción a la hipnosis.

Mark explico que no sabemos realmente como funciona la hipnosis, pero que se sabe que aumenta la receptividad a la información y puede incrementar enormemente otros abordajes como la Terapia Cognitivo-Conductual.

Mark ofreció una sesión muy participativa para mostrar como el cerebro se comunica localmente mediante ondas oscilatorias de la actividad neuronal, y cómo se realiza la comunicación a grandes distancias entre 100 billones de neuronas con unas ondas oscilatorias lentas llamadas ondas theta. Es importante señalar que la hipnosis se asocia con un importante aumento de la actividad theta, lo que da alguna pista del porqué de sus efectos.

Mark explicó que las neuronas que se activan en un nivel theta son inhibitorias y se cree que facilitan la coordinación cerebral. Además, la actividad theta en la amígdala y el hipocampo es esencial para el aprendizaje y la memoria, lo que parece confirmar la idea de que los aprendizajes y la receptividad a la información puede ser más potente en estados hipnóticos.

Mark expuso la influencia sobre las ondas theta cerebrales de todo lo que vemos, oímos, olemos, tocamos y saboreamos, e incluso el impacto de “otras personas” sobre estas ondas.

Como terapeutas estamos dentro del grupo “otras personas” y Mark sugirió numerosas vías para facilitar la actividad theta y de ese modo mejorar la predisposición de los pacientes para aprender y aceptar nueva información, como por ejemplo:

  • Tomar el tiempo necesario para construir y mantener una buena relacióncon el paciente.
  • Hablar despacio y rítmicamente.
  • Ser consciente de lo que dices.
  • Ser consciente de cómo lo dices – usar metáforas e historias.
  • Tener en cuenta la posibilidad de usar imaginería futura positiva.

Mark realizó una demostración de hipnosis con un miembro del publico en la que usó unas pautas de lenguaje cuidadoso e intencionado para inducir un estado hipnótico y así utilizar este estado para generar una sugestión de sentimientos de relajación y bienestar.

Estos son nuevos territorios para mucha gente y Mark fue muy amable a la hora de eliminar muchos mitos entorno a la hipnosis. Hizo una buena puntualización sobre el entrenamiento en técnicas de relajación: para él el entrenamiento en relajación es una forma de hipnosis con una única sugestión: la relajación. La hipnosis hecha adecuadamente posee un numero ilimitado de posibles sugestiones que pueden adecuarse poderosamente a otras muchas formas de tratamiento.

Agradecer a Tim Cocks por el post original, y por la serie restante. Para los que no pudimos asistir al curso, leer sus entradas es una oportunidad única para saber que caminos transitan los pioneros en la práctica de la pedagogía en neurobiología del dolor.

 

 

 

Las 4 etapas de la relación terapéutica

Como en el anterior post, continuamos revisando el artículo de  Benedetti: Placebo and the new phisiology of the doctor-patient relationship.

La relación terapéutica ha evolucionado desde las conductas de acicalado a las de acicalado social y de ahí a la preocupación y cuidado de los enfermos. En esta entrada analizaremos las cuatro etapas en las que el autor divide el encuentro terapéutico en su totalidad:

La primera etapa es la de la sensación de malestar o enfermedad. (FEELING SICK)

Esta sensación es el punto de partida que motiva un comportamiento posterior. Un conjunto de informaciones sensoriales aparecen en la consciencia indicando que algo no va bien… Es la fase del síntoma. En el caso del dolor, por ejemplo, sabemos que es el resultado de un proceso evaluativo del sistema nervioso a partir de informaciones procedentes de la periferia, junto con otros procesos cognitivos, motivacionales y emocionales. El dolor es un output con un propósito protector, si bien la percepción evaluativa puede estar alterada, como ya comenté en este post.

La segunda etapa es la de la búsqueda de soluciones. (SEEKING RELIEF)

Son las conductas destinadas a suprimir el malestar y no son diferentes a las que buscan suprimir el hambre o la sed. En todas juega un papel fundamental los circuitos de recompensa cerebral. Si el paciente no es capaz de ver las posibilidades de mejora, si no tiene esperanza o expectativas de una recompensa como el alivio del dolor, no buscará ayuda.

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La tercera etapa tiene lugar cuando el paciente conoce al terapeuta. (MEETING THE THERAPIST)

En este encuentro único y especial, el terapeuta representa para el paciente la esperanza de solucionar su malestar. Desde la neurofisiología se está empezando a estudiar las funciones cerebrales que toman parte en esta interacción: la confianza, la esperanza, las expectativas y las creencias por parte del paciente hasta la empatía y la compasión por parte del terapeuta.

La cuarta etapa tiene lugar cuando el paciente recibe la terapia. (RECEIVING THE THERAPY)

Aquí tiene lugar tal vez lo más importante de esta interacción. Simplemente el ritual de este encuentro puede generar respuestas terapéuticas a través de las expectativas y creencias del paciente (respuestas placebo), muchas veces tan poderosas como las de los tratamientos médicos reales.

 

4pasos

 

Estos cuatro pasos pueden ser concebidos como un sistema homeostático en el que la variable a controlar es la de la sensación de malestar. Esta sensación es la que motiva un comportamiento de búsqueda de ayuda para eliminar el malestar. En los grupos sociales estas conductas de auxilio están representados en la figura del terapeuta, cuyo rol principal es la administración de un tratamiento.

La idea principal de la relación terapéutica es que el mero hecho de recibir un tratamiento es un acontecimiento psicológico y social capaz de inhibir un síntoma como el dolor, incluso aunque el tratamiento sea falso. (Benedetti 2013)

 

La relación terapéutica (primera parte)

Hay un artículo de Fabrizzio Benedetti, que me ha parecido interesante traer aquí. Habla del efecto placebo y de la relación médico-paciente. Es de esto último de lo que quería hablar en este post.

Para Benedetti, el estudio de la relación terapéutica desde una perspectiva biológica puede ayudar a entender procesos como la empatía, las expectativas, las creencias, la confianza, la esperanza y la compasión.  Para destacar la importancia de todos estos importantes procesos, Benedetti realiza un recorrido evolutivo que pone en relación las primeras interacciones entre primates con los cuidados médicos actuales.

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA COMO FORMA ESPECIAL DE INTERACCIÓN SOCIAL

Los sistemas vivos siempre han desarrollado estrategias para la supervivencia. Protegerse de los posibles daños a través de múltiples programas como la nocicepción, el dolor o reflejos como el de retirada o los de rascado.

La piel como barrera con el exterior necesita ciertas atenciones y protecciones. Así, el reflejo de retirada se desencadena para alejarse de un agente nocivo. Si vamos caminando descalzos por la playa y pisamos una colilla encendida, automáticamente flexionamos el miembro  para apartarnos. En el reflejo de rascado hay un movimiento dirigido a un objetivo: sentimos algo molesto en una parte de la piel y respondemos llevando nuestra mano o pie a la zona para eliminar el agente nocivo; tratamos de mantener nuestra piel en buenas condiciones.

El reflejo de rascado se podría considerar como punto de partida para otras conductas más complejas como el grooming, acicalado o desparasitaje, en el que se desarrollan acciones para cuidar la piel como cepillados, masajes, limpiezas, frotamientos… Mientras que en el reflejo de rascado hay un estímulo previo sobre la piel, el grooming es un comportamiento autodirigido que no necesita estímulo previo. Su función biológica es el cuidado de la superficie corporal.

Este paso de reflejos meramente medulares como son los de retirada y los de rascado a acciones más elaboradas como el grooming,  sirve de ejemplo de como el sistema nervioso evoluciona desde actos reflejos simples a patrones motores complejos para garantizar el cuidado de la superficie corporal.

Howler monkey.

Pero el mayor salto evolutivo lo constituye el allogrooming o acicalado social: se pasa de cuidar la propia piel a cuidar la piel de los otros. En el momento en el que se desparasita y acicala a otros miembros del grupo, se va más allá de la higiene para entrar en la esfera de las relaciones sociales. Individuos libres de parásitos solicitan ser acicalados por otros. El allogrooming no solo proporciona higiene sino que afianza lazos en el grupo, aporta relajación y placer. El tiempo dedicado al acicalado correlaciona con el tamaño del grupo, es decir, cuantos más miembros tiene el grupo, más tiempo se dedica al acicalado.

El acicalado social como precursor de conductas altruistas

En el acicalado social o allogrooming intervienen dos individuos: dador y receptor. Mientras que las ventajas para el receptor son claras : relajación, higiene, placer…, para el groomer no lo son tanto. Como gasta tiempo y  energía en una actividad que no le reporta ningún beneficio, algunos autores como Trivers han visto en estas conductas formas tempranas de altruismo recíproco ya que se espera que el favor puede ser devuelto en el futuro.

The BEST photos of Animals ever captured – 11 PHOTOSCuidar de los débiles, ancianos y enfermos

A partir de estos comportamientos de acicalado social, las formas de relación social han evolucionado por distintas vías: una de ellas es la del cuidado de los enfermos, de los ancianos, de los débiles y en general de los individuos que necesitan ayuda. Dentro de los grupos surgió la necesidad de cuidar del débil y existen pruebas de comportamientos compasivos entre nuestros ancestros con una antiguedad de 1,7 millones de años.

En los primeros homínidos los cuidados altruistas eran realizados por diferentes miembros del grupo, pero en el transcurso de la evolución, un singular miembro del clan asumió el rol de cuidador, de sanador: el chamán.

El chamanismo prehistórico constituye el primer ejemplo de cuidado médico y se caracterizaba por una buena relación entre el enfermo y el chamán. El enfermo confiaba en el chamán y en sus capacidades terapéuticas y acudía a él por cualquier problema psicológico, espiritual o físico. Por este motivo el chamán fue adquiriendo un estatus cada vez más alto en diferentes culturas.

Hay que subrayar que los procedimientos del chamán estaban basados en las creencias religiosas del grupo y en orígenes sobrenaturales de las enfermedades. Dentro de este paradigma obraba el chamán con sus rituales mágico-religiosos.

La transición desde el chamán a los médicos actuales es reciente y nace con la emergencia de la metodología científica moderna. Pero con esta metodología moderna parece que se nos ha olvidado algo: la importancia de la relación con el que necesita ayuda. No sólo se trata de aprender técnicas, si no de mejorar nuestras habilidades de interacción con el paciente.

En el siguiente post analizaremos los cuatro pasos en los que se divide la relación terapéutica.

(2)Resumen del 2013. In-formación

En este 2013 las formaciones que he realizado han tenido al dolor, al movimiento, al sistema nervioso y a la piel como objetivos.

En el mes de Marzo estuve en Oviedo gracias a los chicos de la Clinica 9 de Mayo haciendo el curso de Movimiento y Dolor con Arturo Goicoechea. Para los que no lo conozcan Arturo es un neurólogo vasco especializado en el tratamiento de la migraña. Lo sorprendente de su labor es que no utiliza farmacos sino información. En una serie de sesiones grupales va aportando información veraz y basada en evidencia de cuales son los mecanismos por los que el cerebro decide generar dolor. Los resultados son muy buenos y ya van teniendo mucha repercusión. Todo el que padezca migraña debería pasarse a leer su blog y/o su libro Migraña, una pesadilla cerebral que está disponible en versión eBook. Además, lo que enseña sobre el dolor no sólo es aplicable a la migraña sino a otros síndromes o enfermedades como el dolor crónico, la fatiga crónica o la fibromialgia. Os dejo el vídeo “Desaprendiendo la migraña” de Iñaki Gauna en la que nos habla de como se aplica la pedagogía en neurobiología del dolor para la migraña.

El curso partió del cerebro para ir también a la periferia siempre con el sistema nervioso, la evolución y la sabiduría de un apasionado de su profesión. Para un fisio fue un revolcón grande en conceptos de neurobiología del dolor y de ahí saqué muchas ideas para trabajar (a lo largo de éste año me gustaría comenzar con el primer grupo de dolor crónico). El de Arturo fue un curso para fisios todo hands of, el hands on lo debemos de añadir nosotros con un buen razonamiento clínico para saber qué le pasa al paciente, si le podemos ayudar y cómo le podemos ayudar.

El siguiente curso del año fue el de DNM con Diane Jacobs. De este ya os hablé en un post de hace poquito. Me parecieron herramientas útiles, una forma de ver la fisioterapia muy sencilla, sin grandes alardes y con técnicas muy útiles. Pienso que mucha gente salió del curso con la sensación de no haber visto nada nuevo, a mi me aportó mucho la sencillez del abordaje y su filosofía de la terapia manual que se expresa muy bien en éstas dos entradas de Fernando Calvo (@fildarin): Operador Vs Interactor parte 1 y parte 2.

Os dejo 2 vídeos de Diane, uno sobre hombro, el otro trabajo sobre rodilla a nivel de la salida del nervio obturador.

El último curso del año fue el sobre “Neurodinámica en la práctica clínica” con Carlos Lopez Cubas, un gran fisioterapeuta valenciano profesor de la Universidad de Valencia, miembro de Fisioterapia Sin Red y un apasionado de su profesión. Aquí os dejo su blog, muy recomendable. Me encantó este curso, Carlos transmite entusiasmo por la fisioterapia y además sabe adaptar los contenidos a las necesidades e intereses de los asistentes. Fisioterapia pura y de la buena. Os dejo uno de sus vídeos con los tests neurodinámicos. Belleza y plasticidad, bonita danza.

Y aún me dejo muchas cosas como actualizaciones en Sintergética, algunos cursos on line sobre Simple Contact de Barret Dorko y muchos libros y artículos interesantísimos. ¡Pero eso irá saliendo a lo largo del año!

¡Salud y Feliz 2014!

Paulino Rodríguez

@magmasalud

Resumen del blog en el 2013

Estamos cerrando el año y toca hacer un repaso de lo que hemos ido haciendo en el blog. Ha sido un año especial el 2013 porque en Marzo nació mi hija Vera. Una preciosidad, la experiencia más maravillosa de mi vida, no exenta de dificultades, pero que se olvidan tan pronto ves una sonrisa en sus labios o apoya su cabecita para dormirse en tus brazos.

Hay un post pendiente que habla del papel del padre en el parto, se sale un poco de la linea del blog (¿tiene linea este blog?), pero que surgió a partir de conversaciones con otros padres y de mis lecturas y experiencias personales. A lo mejor a lo largo de este nuevo año lo retoco y lo cuelgo.

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Comencemos el resumen hablando de las entradas que he ido haciendo: El primer post del año fue para uno de mis temas favoritos, el estrés. Trataba de relacionar las funciones de la amígdala cerebral, el hipocampo y los lóbulos frontales en las estrategias de acercarse o huir. Acercarse a lo que nos agrada o evitar lo desagradable, como dirían The Clash: should I stay or shoul I go!, eso es lo que hace constantemente nuestro cerebro:

“Tenemos entonces un piloto automático en la respuesta de estrés que es la amígdala  que está equipado para protegernos desde hace millones de años y que funciona muy bien para alejarnos o afrontar cualquier situación que ponga en peligro nuestra supervivencia o nuestra reproducción. Pero tenemos otro piloto no tan automático que es el lóbulo frontal, que puede evaluar si realmente es necesario desencadenar una respuesta de alejamiento o se trata de una falsa alarma y nos podemos acercar a ver que oportunidades de aprendizaje se presentan.”

En la segunda entrada nos ocupamos de lo que se ha llamado pedagogía en neurobiología del dolor, una reflexión acerca del papel del fisioterapeuta en el cambio de creencias relacionadas con el dolor del paciente:

“La labor educativa del fisioterapeuta es complicada porque vivimos en una cultura que transmite creencias erróneas acerca del dolor. A veces estas creencias tóxicas son inoculadas por los propios profesionales de la salud. Urge en esta sociedad un cambio en el paradigma del dolor. Y los profesionales de la salud tenemos que dar ese paso al frente generando información que reduzca la sensación de amenaza del paciente y posibilitando respuestas de control que nazcan desde el centro del propio paciente.”

Y con el número 3 tenemos la entrada en la que tu detector de amenazas,el cerebro, te habla y te dice como funciona eso del dolor crónico. Para mi el dolor crónico es una oprtunidad de actualizar contenidos de la consciencia, o lo que es lo mismo, una oportunidad de aprendizaje. Es un señalizador del cambio. Como dice Arturo Goicoechea es una acción premotora y el objetivo de esa acción es la actualización de contenidos conscientes. Si duele hay algo que tienes que hacer para que deje de doler. La acción es la actualización. Es una actualizacción ::)

Numero 4: La fibromialgia y el estrés. Este post ha sido el más leido hasta ahora, incluso apareció copiado en otro blog de una asociación.  Trata de lo que la medicina darwiniana y el estudio del estrés pueden aportar a la fibromialgia. La metáfora de la rendición como punto de partida para la comprensión de la enfermedad.

“…nuestro cerebro evaluará de forma automática sus recursos y determinará la respuesta automática necesaria: luchar, huir o rendirse. En las dos primeras opciones, se activa una respuesta de estrés, en las estrategias de rendición se activan los llamados comportamientos de enfermedad (sickness behavior) que pueden constituir una especie de metáfora de la rendición.”

Y la quinta fue una colaboración con el portal http://www.runnigasturias.com sobre cerebro y rendimiento.

La  sexta entrada es la del vídeo de la indefensión aprendida y de como los profesionales de la salud podemos generarla con nuestras palabras y acciones:

“Tanto los profesionales de la salud; médicos, enfermeros y fisioterapeutas, como las asociaciones de enfermos  debemos ser conscientes de que somos modelos de los que los pacientes y familiares van a extraer aprendizajes sobre su enfermedad.”

En la séptima, la hipótesis de la adversidad, trato de unir algunos conceptos sobre la capacidad de los seres humanos de superar episodios traumáticos y su relación con las experiencias de dolor crónico. La busqueda de sentido como valor fundamental en los pacientes.

” …para salir de una crisis hay que cambiar de perspectiva, hay que cambiar nuestra visión de la situación. Acceder a una nueva visión del mundo, de nosotros mismos o de la vida. Una visión más amplia, más inclusiva, más ordenada. La hipótesis de la adversidad es la oportunidad que nos ofrecen las dificultades para crear una nueva concepción de uno mismo y de la vida.”

La octava entrada sobre mindfulnes o meditación y dolor crónico. Esta pequeña entrada surgió después de leer mucho sobre los beneficios de la meditación y al final la conclusión más importante es que uno no debe meditar para mejorar su dolor, uno medita para conocerse mejor a si mismo, para experimentarse desde la observación, desde la introspección.

La meditación no es un método de tratamiento para evitar el dolor, es una forma de introspección y de investigación sobre la consciencia a través de la cual uno puede construir desde el interior un espacio personal de aceptación de la experiencia tal cual es.

La penúltima entrada trata sobre dermoneuromodulación, método de fisioterapia creado por Diane Jacobs que tuve la oportunidad de conocer en una formación en Madrid. Tal vez esta es la entrada más densa del año por lo complicado de resumir en un solo post mucho de lo visto en varios días…

Y por último, para cerrar el año hablamos del uso de metáforas en la pedagogía del dolor y resumo una de Gifford, la del ordenador. Una herramienta más a la hora de explicar el dolor de forma que sea lo más comprensible para el paciente.

“Tal vez la metáfora, como capacidad humana exclusiva, tenga cierto vínculo con la emoción y por eso resulta tan atractiva . Puede que, por la facilidad para plasmar conceptos abstractos en historias sencillas, la metáfora sea un puente a la memoria.”

Esto ha dado de sí el 2013 en el blog, me hubiese gustado tener más tiempo para hablar de muchas más cosas, han quedado muchas entradas en el tintero, ideas, etc… poco a poco iré intentando escribir más, ese es uno de mis propósitos para 2014. También intentaré hacer alguna entrada sobre algún caso clínico, algo que me han sugerido varias personas ya… Hay muchas cosas de las que quiero hablar, dar a conocer a los pacientes o exponer mi visión a compañer@s de profesión o a quién tenga a bien pasarse por aquí.

Este es el resumen de la actividad del blog, pero hubo más cosas, sobre todo a nivel formativo, pero de eso hablaré en la siguiente entrada.

Feliz Año 2014!

Paulino Rodríguez

@magmasalud

La metáfora del ordenador en el dolor crónico

 

Escribo esta entrada después de leer ésta otra de Louis Gifford sobre cómo explicar el dolor a los pacientes sin hacerles creer que todo está en su cabeza. Y es muy importante este aspecto porque ese es uno de los mayores errores en pedagogía del dolor. Los famosos “pain is in the brain” o “no brain no pain” pueden llevar a un error de interpretación por parte del paciente. Puede llegar a pensar que le decimos que es él quien está creando su dolor o que su dolor no es real, sino fingido o, como el enfermo de Moliére, imaginario…

Por eso es importante en la explicación utilizar las palabras y los ejemplos adecuados. Las palabras, actitudes y comportamientos del terapeuta son fundamentales en la recuperación del paciente. ¿Pero cómo transmitir lo que deseamos sin generar errores interpretativos?

Metáforas

Hace poco apareció este estudio en el que se comprobó que  los pacientes retienen mejor los nuevos conceptos y puntúan más bajo en catastrofización (uno de los factores más importantes en la cronificación del dolor) cuando se utiliza un libro de metáforas sobre el dolor en lugar de un libro con información sobre como manejar el dolor basándose en la neurobiología. (Aquí tenéis una entrada de Arturo Such sobre el estudio).

Tal vez la metáfora, como capacidad humana exclusiva, tenga cierto vínculo con la emoción y por eso resulta tan atractiva . Puede que, por la facilidad para plasmar conceptos abstractos en historias sencillas, la metáfora sea un puente a la memoria.

Ordenador_1_g

Volviendo a Gifford, él cuenta a sus pacientes que el dolor puede ser el resultado de dos tipos de procesamiento diferentes y utiliza la analogía del teclado, la C.P.U. (la computadora) y la pantalla.

El teclado sería la piel o la espalda, la C.P.U. sería el sistema nervioso y la pantalla sería la consciencia del paciente, lo que éste percibe, lo que siente.

En una situación norma cuando pulsamos una tecla tres veces, por ejemplo la z, en la pantalla aparece zzz, con un tipo de letra un color y un tamaño normal, times new roman, etc.

Si nuestro teclado, cpu y pantalla, están funcionando adecuadamente, vemos en la pantalla lo que accionamos en el teclado.

El problema en el dolor crónico viene cuando al pulsar una tecla una vez, por ejemplo la Z, esta comienza a aparecer en la pantalla de diferentes formas ZZZZZZzz zzzzzzz con diferentes tamaños y diferentes tipos de letra (me imagino que cuando duele mucho, mucho, aparece en comic sans).

¿Cuál es el problema? Hay una alteración en el procesamiento de la información que el teclado envía a la C.P.U. y en la respuesta que ésta envía a la pantalla.

Cuando hay una lesión, el dolor es una estrategia de protección consciente con el propósito de reparar el tejido, es una alarma que nos ayuda a recuperarnos de la lesión. En ese momento el teclado, la CPU y la pantalla funcionan perfectamente. Pero a veces, una vez superada la lesión, el dolor persiste. Duele sin que exista ya una lesión. En estos casos, el teclado, la CPU y la pantalla están funcionando de manera anómala y el trabajo del fisioterapeuta es ayudar a que funcione correctamente.

El paciente ha de comprender que tal vez su espalda esta sana pero su procesador está equivocado.

A veces el tratamiento no es tan sencillo como con los ordenadores… no vale con probar a apagar y encender otra vez 😉

Para leer más sobre uso de metáforas:

The clinical use of analogy and metaphor in the treatment of chronic pain in children.

Libro: Cuentos analgésicos de Carlos López Cubas

 

 

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