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MEMORIAS DE SEGURIDAD, CONTEXTOS ANALGÉSICOS

Nota del autor: Esta entrada apareció en el número 2 de la Revista FisioOpina de Colombia. En breve estará disponible en la página web de la revista (en este momento solo está disponible el número 1). Desde aquí, quiero agradecer a su directora Alejandra Valenzuela la oportunidad de participar en este proyecto. Espero que os sea de utilidad.

 

“Una de las claves de la felicidad es una mala memoria”.

Rita Mae Brown

“El dolor persistente es la incapacidad para extinguir la memoria de dolor iniciada por una lesión”. (1) Si partimos de esta definición, los fisioterapeutas que trabajamos con pacientes con dolor crónico debemos ser expertos en el proceso de extinción de memorias dolorosas. Para entender un poco mejor los procesos de sensibilización central que aparecen en muchos cuadros de dolor persistente, tenemos que adentrarnos en el estudio de la memoria y de los procesos de extinción y aprendizaje. Los pacientes con dolor crónico musculo-esquelético adquieren frecuentemente memorias protectoras de dolor relacionadas con el movimiento. (2)

Existen dos formas de procesamiento de la memoria: la primera, la más importante para el dolor y la protección, es la que se conoce como procesamiento implícito. Es la memoria involuntaria que funciona por condicionamiento mediado por miedo. (3)  Si al hacer un movimiento de flexión de tronco (estímulo neutro) escucho un crujido y tengo un dolor muy grande en la zona lumbar (estímulo aversivo), ese movimiento será etiquetado como peligroso y generará mecanismos protectores: evitación, protección, cambios en el control motor, en la representación cortical. Se crea una neuroetiqueta de dolor. Estas memorias tienen una estructura cerebral clave: la amígdala, que se relaciona con sucesos de alto valor amenazante.

Pero en la evolución, la redundancia es un aspecto muy importante; siempre habrá varias formas de abordar un mismo proceso. “La naturaleza parece haber inventado mecanismos para almacenar la memoria más de una vez.” (4) Por eso hay otro tipo de procesamiento de la memoria, el explícito, que se basa en la repetición y en la que hay unas estructuras cerebrales clave en este tipo de memoria que es el complejo hipocampal. Digamos que es el tipo de memoria en la que recordamos un evento a voluntad, mientras que la implícita es un recuerdo más orgánico, es nuestro cuerpo el que, más que recordar, responde.

Aunque estos dos procesos de memoria son independientes, parecen trabajar juntos en algunas situaciones de las que nos podemos aprovechar en la clínica. Un ejemplo nos ayudará a entenderlo: si me muerde el perro del vecino, cada vez que me lo encuentre voy a tener una respuesta de miedo mediada por la amígdala. Se ha creado una memoria implícita. Esta memoria no solo se activará con el perro del vecino, seguramente sentiré miedo al ver otros perros porque la memoria implícita tiene más que ver con el significado que con el evento.

LA CULTURA, EL CULTIVO
Pero los humanos podemos aprender el significado emocional de un evento de otras formas, por ejemplo, por la comunicación. Podré sentir la misma respuesta de miedo si es el vecino el que me dice que su perro es peligroso y puede morderme, aunque no lo haya hecho. Podemos aprender el significado emocional de un evento sin tener una experiencia aversiva directa. En este caso se produce una activación de la amígdala por parte del complejo hipocampal. (5) El papel de la cultura en este tipo de interacciones es fundamental, muchas creencias existentes sobre muchos procesos de dolor crónico musculoesquelético son erróneas, dañinas y generadoras de miedo.

Cortex-in-Metallic-Pastels

CREANDO CONTEXTOS ANALGÉSICOS.
Lo bueno de todo esto es que igual que podemos aprender significados aversivos de una situación, podemos aprender significados apaciguadores de ciertos eventos. Podemos crear contextos analgésicos para extinguir memorias amigdalares de miedo o de dolor. Esto es la base de la exposición gradual y del papel del fisioterapeuta como agente de salud, como alfabetizador sanitario.

Para la extinción de estas memorias implícitas se necesita reducir en el paciente el miedo a determinados movimientos y la repetición de dicho movimiento en diferentes contextos. El proceso de extinción no es solamente un desaprendizaje, sino más bien el aprendizaje de una nueva memoria inhibitoria que compite con la memoria excitatoria original. (6) Este aprendizaje de tipo asociativo se da cuando hay un error de predicción en el que el resultado esperado y el resultado obtenido difieren. Ejemplo, si el paciente espera sentir dolor al hacer determinados movimientos y no lo siente, hay un error de predicción y se dará un aprendizaje asociado a ese error. Poco a poco, repetición a repetición, se irá creando una memoria inhibitoria que frene la memoria excitatoria anterior.

MEMORIAS DE SEGURIDAD
Como decíamos anteriormente, uno de los objetivos de la fisioterapia sería modular memorias dolorosas en pacientes con dolor persistente. Se pretende generar una nueva memoria de seguridad en el paciente que reduzca la sensibilización sistémica protectora. (2)

Es fundamental analizar las percepciones que el paciente tiene sobre los ejercicios. Si el valor amenazante de un ejercicio es alto, se debe reducir a través de la educación del paciente o buscar un ejercicio con un valor amenazante menor, tal y como se hace en la exposición gradual en vivo del grupo de Vlaeyen, De Jong y Crombez, entre otros. (7) También Louis Gifford, uno de los pioneros en relacionar memoria y dolor propone comenzar por actividades de bajo valor amenazante. (8)

En definitiva, la finalidad de la fisioterapia en dolor persistente asociado a mecanismos de sensibilización central es la creación de un contexto analgésico que posibilite la extinción de las memorias de miedo y dolor a través de sus tres pilares fundamentales: educación, movimiento y función.

Referencias bibliográficas:
(1). Apkarian, A. V., Baliki, M. N., & Geha, P. Y. (2009). Towards a theory of chronic pain. Progress in neurobiology, 87(2), 81-97.

(2). Nijs, J., Girbés, E. L., Lundberg, M., Malfliet, A., & Sterling, M. (2015). Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Manual therapy, 20(1), 216-220.

(3). Flor, H. (2012). New developments in the understanding and management of persistent pain. Current opinion in psychiatry, 25(2), 109-113.

(4). Eagleman, D. (2013) Incógnito. Las vidas secretas del cerebro. Anagrama

(5). Phelps, E. A. (2004). Human emotion and memory: interactions of the amygdala and hippocampal complex. Current opinion in neurobiology, 14(2), 198-202.

(6). Herry, C., Ferraguti, F., Singewald, N., Letzkus, J. J., Ehrlich, I., & Lüthi, A. (2010). Neuronal circuits of fear extinction. European Journal of Neuroscience, 31(4), 599-612.

(7). Asmundson, G. J., & Crombez, G. (2004). Understanding and treating fear of pain. Oxford University Press.

(8). Gifford, L. (2014) Aches and pains. CNS Press

Imagen: Greg Dunn (Cortex in Metallic Pastels)

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