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Pruebas de Imagen y Dolor Lumbar

Choosing Wiseley es una campaña sobre salud que comenzó en EEUU para establecer un puente de comunicación entre pacientes y profesionales que ayude a los primeros a elegir cuidados de salud avalados por la evidencia y que no sean potencialmente dañinos y/o innecesarios. Uno de sus focos de interés trata del uso de las pruebas de imagen en episodios de dolor lumbar. El uso de estas pruebas en las primeras fases de dolor lumbar agudo puede ser perjudicial para el paciente, causando más dolor y más discapacidad.

Un ejemplo es este estudio. Sus conclusiones son claras: “la mayoría de los casos no precisan de uso precoz de las pruebas de resonancia magnética. (…) los efectos iatrogénicos del uso precoz de pruebas de imagen provocan más discapacidad e incrementan los costes médicos y las cirugías (…)”. Vamos; más operaciones innecesarias y más gasto innecesario…

Aquí en España, la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) dice: “La lumbalgia aguda no complicada es un proceso benigno y autolimitado que no requiere ningún tipo de estudio radiológico. La inmensa mayoría de estos pacientes se recuperan de forma espontánea en menos de 30 días.”

Por eso quería hacer esta entrada, porque muchas veces veo pacientes excesivamente preocupados por el resultado de sus pruebas, por lo que considero fundamental que los profesionales sanitarios informemos adecuadamente sobre los posibles hallazgos que pueden aparecer.

Para poder explicar porque debemos ser cautos con la interpretación y por qué el uso de las pruebas de imagen en pacientes con dolor lumbar puede ser perjudicial, tenemos que hablar un poco sobre dolor. (¿Pensabais que después de tantos meses sin escribir en el blog iba a cambiar de tema? Pues no)

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1. Lo primero de todo, y seguro que los que leéis el blog ya sabréis, todo dolor está originado en el cerebro, al 100%. Todos los dolores sin excepción. Por supuesto que lo sentimos en el cuerpo – de hecho, no es necesario tener una parte del cuerpo para sentir dolor en él, como ocurre en las personas con miembros amputados,- pero es en el cerebro donde se origina la experiencia dolorosa. Y el dolor implica siempre la necesidad de una acción protectora.

El dolor es una señal de amenaza para el cuerpo cableada biológicamente y diseñada para capturar la atención y alterar el comportamiento actual (Crombez et al 2012).

El organismo tiene que evaluar la necesidad de protección del cuerpo en base a varias entradas: las que llegan de los propios tejidos del cuerpo y las que llegan del entorno. Por ejemplo, las creencias del individuo, de la cultura y en definitiva el contexto o ambiente en el que está inmerso el individuo.

El  sistema nervioso (y también el inmunológico) es como un centro evaluador, como un detector de amenazas que continuamente rastrea el entorno, el propio medio interno y compara en base a experiencias pasadas para dar una respuesta lo más ventajosa posible para la supervivencia. A veces, esa respuesta es el dolor. Como dice Ramachandran: “el dolor es una opinión cerebral”.

Imaginaos que el cerebro es un parlamento en donde se tiene que decidir la acción o la respuesta que se va a dar en función de toda la información que se posee. O que el cerebro es el director general que tiene que decidir sobre el futuro de la empresa en función de varios informes que le llegan de los diferentes departamentos. Tiene que ofrecer la mejor respuesta posible en base a todas las informaciones que le llegan.

2.

Hay muchas personas con dolor lumbar en las que sus pruebas de imagen no muestran ninguna alteración. Y al revés, hay personas en las que las pruebas de imagen muestran múltiples hallazgos (protusiones, hernias, perdidas de altura del disco) y no tiene dolor. Además, la intensidad del dolor no es una prueba de gravedad. Hay problemas graves como el cáncer en las que a veces no aparece ningún dolor, mientras que otras veces ocurre lo contrario (en la migraña, por ejemplo). Y es que “dolor no es igual a daño” hay que decirlo más.

Esas imágenes en muchas ocasiones no son más que “besos del tiempo”, adaptaciones que el cuerpo pone en marcha para aumentar la estabilidad de la columna y reducir daños. Probablemente lo que aparece en las imágenes siga ahí mucho tiempo después de que desaparezca el dolor. Y probablemente estuviesen ahí tiempo antes de que apareciese.

Por ejemplo, 1 de cada 2 personas mayores de 30 años presentan degeneración discal a pesar de NO tener dolor lumbar. 3 de cada diez presentan protrusiones discales sin tener dolor. Hay varios estudios sobre imágenes de degeneración discal en pacientes asintomáticos. En esta entrada de Carlos Castaño podéis leer más sobre el tema.

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3.

Solamente de un 1 a 2% de los problemas de dolor lumbar se debe a un patología grave (cáncer, fractura, enfermedad inflamatoria…), mientras que un 80-85% son los llamados dolores lumbares inespecíficos (inespecíficos porque no se puede determinar con precisión la estructura responsable del dolor). Entre un 10 y un 15% de los dolores lumbares son dolores de tipo radicular (hay una irritación de la raíz nerviosa con dolor en la pierna. Ojo!, no todo dolor irradiado a la pierna es un dolor radicular). Tanto el dolor radicular como el inespecífico pueden ser tratados con fisioterapia. Los fisioterapeutas y los médicos poseemos los conocimientos suficientes para detectar signos de alarma que requieran un estudio más detenido.

Algunos de estos signos, que en fisioterapia conocemos como “banderas rojas”, son:

Traumatismo menor reciente y edad >50 años.

Uso prolongado de corticoides, osteoporosis.

Síntomas constitucionales de origen desconocido.

Fiebre.

Pérdida de peso.

Infección recurrente.

Inmunosupresión.

Consumo de drogas por vía parenteral.

Historia de cáncer.

Debut en edad >70 años.

Déficit neurológico focal.

Síntomas neurológicos progresivos o discapacitantes.

Son éste tipo de signos los que requerirían la realización de pruebas de imagen. En esto consiste el triaje en patología lumbar: seleccionar, a través de una buena historia clinica y evaluación, qué pacientes van a responder a tratamiento fisioterápico, qué pacientes necesitan tratamiento fisioterápico más tratamiento médico o qué pacientes van a requerir solamente tratamiento médico.

4.

El organismo construye dolor como respuesta a una necesidad de protección. Y toda amenaza implica esa necesidad, por tanto si creemos que lo que muestran las pruebas de imagen es potencialmente peligroso y amenaza mi integridad, estaré ayudando a que la evaluación del director general – a la opinión del cerebro – sea la de dolor. Sin embargo, si como terapeuta soy capaz de tranquilizar al paciente, explicar la historia natural del dolor lumbar y educar la expectativa ante una posible prueba de imagen, tal vez esté quitando peligro al paciente y colaborando a una mejor evaluación cerebral. Tal vez eso no sea suficiente para quitar el dolor, pero es seguro que de esta forma no estamos añadiendo más leña innecesaria al fuego.

Y 5.

Para los que queráis leer más sobre este tema, os dejo algunas entradas relacionadas.

Sobre “banderas rojas”: en esta entrada de Pepe Guillart (@fisiotri) podéis profundizar sobre ellas y encontrar muchas y muy buenas referencias bibliográficas.

Sobre hernias discales u otros hallazgos, aparte de las enlazada anteriormente, tenéis ésta de Samuel Gil (@Fisiostyle)

Lorimer Moseley escribió hace poco sobre este tema. De hecho, esta entrada partió de ahí. Podeís leerla aquí (en inglés)

¡Muchas Gracias!

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Los profesionales de la salud como generadores de indefensión aprendida

Si se somete a un perro a descargas eléctricas pero se le da la oportunidad de controlar las descargas moviendo una palanca con su hocico, el perro rápidamente aprenderá  a evitarlas. Será capaz de predecir las consecuencias de su acción, en este caso a parar las descargas. Pero cuando a un perro le aplicas las mismas descargas y no se le da la oportunidad de controlarlas, lo que desarrollará será una conducta de apatía, de inmovilidad, como si el aprendizaje que extrae de esa experiencia fuese: “no hay nada que hacer, no tengo forma de responder a esto”.

Si después se les ofreces a los dos perros un modo de evitar las descargas saliendo de la jaula a un lugar seguro, el perro que no tenía capacidad de control, de predicción, no elaborará ninguna respuesta, se quedará quieto, pasivo a merced de las descargas.

Esto es lo que se conoce como indefensión aprendida.

También en los seres humanos se dan estas respuestas. En el vídeo que enlazo a continuación se puede ver como es fácil generar indefensión aprendida en un grupo de estudiantes. Como vemos,  hacer creer a alguien que no tiene capacidad de responder adecuadamente a un problema es sencillo.
Tanto los profesionales de la salud; médicos, enfermeros y fisioterapeutas, como las asociaciones de enfermos  debemos ser conscientes de que somos modelos de los que los pacientes y familiares van a extraer aprendizajes sobre su enfermedad.

Muchas veces ocurre que esa información produce en el paciente una respuesta de indefensión. Un ejemplo que he visto en la consulta esta misma semana: un profesional de la salud (traumatólogo, en este caso) le dice a una paciente: “no me extraña que te duela, tienes la espalda como una persona de 80 años, más vale que dejes de trabajar o de lo contrario acabarás en una silla de ruedas”.  Lo que este mensaje está produciendo es que el paciente adopte una actitud de resignación, de miedo, de protección que podrá afectar no sólo a él sino a todo su campo relacional. Además fácilmente aumentará su dolor, al aumentar la alarma…
Lo peor de todo esto es que la mayoría de esas informaciones (auténticos nocebos) son falsas e indican un profundo desconocimiento sobre la biología del dolor. Debemos asumir la responsabilidad de dar a nuestros pacientes informaciones veraces que puedan generar una modulación descendente sobre el dolor. Tranquilizar, apoyar y generar una actitud de control sobre su patología. Que el paciente sepa que puede hacer mucho para mejorar su problema. Hacer del paciente un aprendiz.

Los pacientes deben ser activos en la búsqueda de soluciones y han de aprender a reconocer cuando un profesional le está apoyando en esa búsqueda o le está colgando un diagnóstico catastrofista que le invita a la pasividad, al victimismo, y a resignarse a padecer dolor sin poder hacer nada para evitarlo.

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