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Pruebas de Imagen y Dolor Lumbar

Choosing Wiseley es una campaña sobre salud que comenzó en EEUU para establecer un puente de comunicación entre pacientes y profesionales que ayude a los primeros a elegir cuidados de salud avalados por la evidencia y que no sean potencialmente dañinos y/o innecesarios. Uno de sus focos de interés trata del uso de las pruebas de imagen en episodios de dolor lumbar. El uso de estas pruebas en las primeras fases de dolor lumbar agudo puede ser perjudicial para el paciente, causando más dolor y más discapacidad.

Un ejemplo es este estudio. Sus conclusiones son claras: “la mayoría de los casos no precisan de uso precoz de las pruebas de resonancia magnética. (…) los efectos iatrogénicos del uso precoz de pruebas de imagen provocan más discapacidad e incrementan los costes médicos y las cirugías (…)”. Vamos; más operaciones innecesarias y más gasto innecesario…

Aquí en España, la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) dice: “La lumbalgia aguda no complicada es un proceso benigno y autolimitado que no requiere ningún tipo de estudio radiológico. La inmensa mayoría de estos pacientes se recuperan de forma espontánea en menos de 30 días.”

Por eso quería hacer esta entrada, porque muchas veces veo pacientes excesivamente preocupados por el resultado de sus pruebas, por lo que considero fundamental que los profesionales sanitarios informemos adecuadamente sobre los posibles hallazgos que pueden aparecer.

Para poder explicar porque debemos ser cautos con la interpretación y por qué el uso de las pruebas de imagen en pacientes con dolor lumbar puede ser perjudicial, tenemos que hablar un poco sobre dolor. (¿Pensabais que después de tantos meses sin escribir en el blog iba a cambiar de tema? Pues no)

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1. Lo primero de todo, y seguro que los que leéis el blog ya sabréis, todo dolor está originado en el cerebro, al 100%. Todos los dolores sin excepción. Por supuesto que lo sentimos en el cuerpo – de hecho, no es necesario tener una parte del cuerpo para sentir dolor en él, como ocurre en las personas con miembros amputados,- pero es en el cerebro donde se origina la experiencia dolorosa. Y el dolor implica siempre la necesidad de una acción protectora.

El dolor es una señal de amenaza para el cuerpo cableada biológicamente y diseñada para capturar la atención y alterar el comportamiento actual (Crombez et al 2012).

El organismo tiene que evaluar la necesidad de protección del cuerpo en base a varias entradas: las que llegan de los propios tejidos del cuerpo y las que llegan del entorno. Por ejemplo, las creencias del individuo, de la cultura y en definitiva el contexto o ambiente en el que está inmerso el individuo.

El  sistema nervioso (y también el inmunológico) es como un centro evaluador, como un detector de amenazas que continuamente rastrea el entorno, el propio medio interno y compara en base a experiencias pasadas para dar una respuesta lo más ventajosa posible para la supervivencia. A veces, esa respuesta es el dolor. Como dice Ramachandran: “el dolor es una opinión cerebral”.

Imaginaos que el cerebro es un parlamento en donde se tiene que decidir la acción o la respuesta que se va a dar en función de toda la información que se posee. O que el cerebro es el director general que tiene que decidir sobre el futuro de la empresa en función de varios informes que le llegan de los diferentes departamentos. Tiene que ofrecer la mejor respuesta posible en base a todas las informaciones que le llegan.

2.

Hay muchas personas con dolor lumbar en las que sus pruebas de imagen no muestran ninguna alteración. Y al revés, hay personas en las que las pruebas de imagen muestran múltiples hallazgos (protusiones, hernias, perdidas de altura del disco) y no tiene dolor. Además, la intensidad del dolor no es una prueba de gravedad. Hay problemas graves como el cáncer en las que a veces no aparece ningún dolor, mientras que otras veces ocurre lo contrario (en la migraña, por ejemplo). Y es que “dolor no es igual a daño” hay que decirlo más.

Esas imágenes en muchas ocasiones no son más que “besos del tiempo”, adaptaciones que el cuerpo pone en marcha para aumentar la estabilidad de la columna y reducir daños. Probablemente lo que aparece en las imágenes siga ahí mucho tiempo después de que desaparezca el dolor. Y probablemente estuviesen ahí tiempo antes de que apareciese.

Por ejemplo, 1 de cada 2 personas mayores de 30 años presentan degeneración discal a pesar de NO tener dolor lumbar. 3 de cada diez presentan protrusiones discales sin tener dolor. Hay varios estudios sobre imágenes de degeneración discal en pacientes asintomáticos. En esta entrada de Carlos Castaño podéis leer más sobre el tema.

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3.

Solamente de un 1 a 2% de los problemas de dolor lumbar se debe a un patología grave (cáncer, fractura, enfermedad inflamatoria…), mientras que un 80-85% son los llamados dolores lumbares inespecíficos (inespecíficos porque no se puede determinar con precisión la estructura responsable del dolor). Entre un 10 y un 15% de los dolores lumbares son dolores de tipo radicular (hay una irritación de la raíz nerviosa con dolor en la pierna. Ojo!, no todo dolor irradiado a la pierna es un dolor radicular). Tanto el dolor radicular como el inespecífico pueden ser tratados con fisioterapia. Los fisioterapeutas y los médicos poseemos los conocimientos suficientes para detectar signos de alarma que requieran un estudio más detenido.

Algunos de estos signos, que en fisioterapia conocemos como “banderas rojas”, son:

Traumatismo menor reciente y edad >50 años.

Uso prolongado de corticoides, osteoporosis.

Síntomas constitucionales de origen desconocido.

Fiebre.

Pérdida de peso.

Infección recurrente.

Inmunosupresión.

Consumo de drogas por vía parenteral.

Historia de cáncer.

Debut en edad >70 años.

Déficit neurológico focal.

Síntomas neurológicos progresivos o discapacitantes.

Son éste tipo de signos los que requerirían la realización de pruebas de imagen. En esto consiste el triaje en patología lumbar: seleccionar, a través de una buena historia clinica y evaluación, qué pacientes van a responder a tratamiento fisioterápico, qué pacientes necesitan tratamiento fisioterápico más tratamiento médico o qué pacientes van a requerir solamente tratamiento médico.

4.

El organismo construye dolor como respuesta a una necesidad de protección. Y toda amenaza implica esa necesidad, por tanto si creemos que lo que muestran las pruebas de imagen es potencialmente peligroso y amenaza mi integridad, estaré ayudando a que la evaluación del director general – a la opinión del cerebro – sea la de dolor. Sin embargo, si como terapeuta soy capaz de tranquilizar al paciente, explicar la historia natural del dolor lumbar y educar la expectativa ante una posible prueba de imagen, tal vez esté quitando peligro al paciente y colaborando a una mejor evaluación cerebral. Tal vez eso no sea suficiente para quitar el dolor, pero es seguro que de esta forma no estamos añadiendo más leña innecesaria al fuego.

Y 5.

Para los que queráis leer más sobre este tema, os dejo algunas entradas relacionadas.

Sobre “banderas rojas”: en esta entrada de Pepe Guillart (@fisiotri) podéis profundizar sobre ellas y encontrar muchas y muy buenas referencias bibliográficas.

Sobre hernias discales u otros hallazgos, aparte de las enlazada anteriormente, tenéis ésta de Samuel Gil (@Fisiostyle)

Lorimer Moseley escribió hace poco sobre este tema. De hecho, esta entrada partió de ahí. Podeís leerla aquí (en inglés)

¡Muchas Gracias!

Un botiquín en el cerebro

A los 25 minutos Alemania ya ganaba  5-0 y la eliminatoria estaba decidida. Había presenciado como un equipo se imponía al anfitrión y pentacampeón con una superioridad aplastante. Y ya con todo decidido me puse yo a pensar en como escribir este post, por que lo que quería era hablar de la mejor medicina para el dolor.

Esa “medicina” no se vende en farmacias, sino que se produce dentro del cerebro. Tiene un efecto calmante mucho más potente que los derivados de la morfina que se utilizan en las unidades del dolor. Esa medicina se guarda en una caja, en un botiquín, que si permanece cerrada, sentimos dolor porque nuestro cerebro no es capaz de anular los mensajes de peligro o nociceptivos que provienen de los tejidos. Cuando este botiquín se abre, esos mensajes nociceptivos o de peligro no pueden ascender por la médula espinal porque son bloqueados por esos químicos endógenos cerebrales.

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Imaginémonos a Klose, el delantero alemán que lleva 15 goles en 4 mundiales y si consigue uno más, será el máximo goleador de la historia de la Copa del Mundo. Imaginemos que el portero rechaza su primer remate y al caer se tuerce el tobillo, pero en ese instante ve que el balón ha quedado a pocos metros de su pie. Lo que va a ocurrir es que su cerebro generará una descarga de estos potentes analgésicos que silenciarán todos los mensajes de peligro provenientes del tobillo. Otro remate, gol, la eternidad. Tal vez después durante la celebración o en el descanso empiece a sentir dolor, pero no en ese instante en el que se para el tiempo.

A este mecanismo de liberación de sustancias analgésicas cerebrales se le conoce como modulación descendente del dolor. Hoy se sabe que estos mecanismos están alterados en personas con cuadros de dolor crónico como la fibromialgia, el dolor lumbar crónico, los whiplash… Y también hoy se sabe que esa alteración es reversible. Veremos algunas claves de como conseguirlo.

¿Qué hace que ese botiquín se abra o se cierre? Pues digamos que hay numerosas áreas cerebrales que se comunican entre si para hacer una evaluación predictiva del contexto. Todos estos procesos tratan de responder a la pregunta:

¿MERECE LA PENA PRODUCIR DOLOR?

Recordemos que el dolor es una experiencia que se activa ante la percepción de amenaza o peligro para el cuerpo y que promueve una acción protectora mediante una modificación del comportamiento.

Existen situaciones en las que parece que la predicción que realiza el cerebro se decanta por el dolor (el cierre del botiquín). Algunas de estas situaciones podrían ser:

– amenazas en la vida (económicas, socioculturales…)

– sensación de pérdida de control

– preocupaciones, problemas económicos, de pareja, personales…

– pobres estrategias de afrontamiento, catastrofismo…

Sería útil reflexionar con los pacientes sobre qué está cerrando su botiquín cerebral. 

Qué se puede hacer para estimular la modulación descendente del dolor? ¿Qué podemos hacer para abrir el botiquín?

1. EDUCACIÓN TERAPÉUTICA (KNOW PAIN, NO PAIN)

La comprensión es terapéutica. (Jorge Carvajal)

Todos los pacientes con dolor tienen preguntas sin resolver relacionadas con su dolor. Estas dudas suponen una amenaza para el paciente y por tanto aumentan el dolor. Por lo tanto si se consigue resolver y responder a las dudas del paciente con una educación terapéutica de calidad se puede reducir el dolor, podemos abrir el botiquín.

2. MOVIMIENTO  (MOTION IS LOTION)

El ejercicio aeróbico tiene efectos sobre el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno que resulta ser calmantes para el tejido nervioso y ayuda a que se abra la caja. Todos conocen el subidón del corredor, ese aumento de endorfinas que se obtiene al comenzar a correr. En algunos cuadros de dolor crónico hay que buscar la actividad adecuada y realizar una exposición gradual, a veces un pequeño paseo o nadar un poco es suficiente para empezar.

Otra manera de abrir la caja puede ser con la práctica de algún método de meditación. La concentración en la respiración puede ser otra forma de abrir la caja.

Y vosotros, ¿qué otras cosas creéis que pueden hacer que se abra el botiquín de la modulación descendente del dolor?

Aquí os dejo un vídeo de David Butler en el que me he basado para hacer esta entrada.

Interesante también esta entrada del mismo Butler.

y para el final este libro que es una auténtica maravilla:

Therapeutic Neuroscience Education de Adriaan Louw y Emilio Puentedura

MUCHAS GRACIAS!!!

 

 

 

Los profesionales de la salud como generadores de indefensión aprendida

Si se somete a un perro a descargas eléctricas pero se le da la oportunidad de controlar las descargas moviendo una palanca con su hocico, el perro rápidamente aprenderá  a evitarlas. Será capaz de predecir las consecuencias de su acción, en este caso a parar las descargas. Pero cuando a un perro le aplicas las mismas descargas y no se le da la oportunidad de controlarlas, lo que desarrollará será una conducta de apatía, de inmovilidad, como si el aprendizaje que extrae de esa experiencia fuese: “no hay nada que hacer, no tengo forma de responder a esto”.

Si después se les ofreces a los dos perros un modo de evitar las descargas saliendo de la jaula a un lugar seguro, el perro que no tenía capacidad de control, de predicción, no elaborará ninguna respuesta, se quedará quieto, pasivo a merced de las descargas.

Esto es lo que se conoce como indefensión aprendida.

También en los seres humanos se dan estas respuestas. En el vídeo que enlazo a continuación se puede ver como es fácil generar indefensión aprendida en un grupo de estudiantes. Como vemos,  hacer creer a alguien que no tiene capacidad de responder adecuadamente a un problema es sencillo.
Tanto los profesionales de la salud; médicos, enfermeros y fisioterapeutas, como las asociaciones de enfermos  debemos ser conscientes de que somos modelos de los que los pacientes y familiares van a extraer aprendizajes sobre su enfermedad.

Muchas veces ocurre que esa información produce en el paciente una respuesta de indefensión. Un ejemplo que he visto en la consulta esta misma semana: un profesional de la salud (traumatólogo, en este caso) le dice a una paciente: “no me extraña que te duela, tienes la espalda como una persona de 80 años, más vale que dejes de trabajar o de lo contrario acabarás en una silla de ruedas”.  Lo que este mensaje está produciendo es que el paciente adopte una actitud de resignación, de miedo, de protección que podrá afectar no sólo a él sino a todo su campo relacional. Además fácilmente aumentará su dolor, al aumentar la alarma…
Lo peor de todo esto es que la mayoría de esas informaciones (auténticos nocebos) son falsas e indican un profundo desconocimiento sobre la biología del dolor. Debemos asumir la responsabilidad de dar a nuestros pacientes informaciones veraces que puedan generar una modulación descendente sobre el dolor. Tranquilizar, apoyar y generar una actitud de control sobre su patología. Que el paciente sepa que puede hacer mucho para mejorar su problema. Hacer del paciente un aprendiz.

Los pacientes deben ser activos en la búsqueda de soluciones y han de aprender a reconocer cuando un profesional le está apoyando en esa búsqueda o le está colgando un diagnóstico catastrofista que le invita a la pasividad, al victimismo, y a resignarse a padecer dolor sin poder hacer nada para evitarlo.

Manejando el estrés: Control, compromiso y desafío

A finales de los 70 Kobasa (1), investigador de la Universidad de Chicago estudio 200 ejecutivos de la telefónica Bell. Todos estaban sometidos a mucho estrés debido a los cambios que se sucedían en la empresa. Observaron que la mitad de ellos estaban enfermos de diversas dolencias y que la otra mitad estaban sanos.

Comprobaron que los que estaban sanos sentían que tenían el control sobre su propia vida, un fuerte compromiso con uno mismo y con los demás y veían los acontecimientos como un desafío. Se determinaron esas 3 características CONTROL, COMPROMISO Y DESAFÍO como fundamentales a la hora de afrontar las situaciones estresantes de la vida.

En otro estudio de Varela et al de 2012, se ha encontrado que la sensación de control sobre el evento estresante no solo reduce las consecuencias negativas de un estrés concreto sino también frente a futuros eventos estresantes. Es la plasticidad de diferentes áreas de la corteza prefrontal medial la que genera una especie de “comportamiento inmunizador”.(2) Es como si creásemos un hábito neuronal capaz de mantener una personalidad eficiente ante situaciones adversas.

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La vulnerabilidad a la enfermedad en occidente es sensible a la posición del individuo en la escala social. Al contrario de lo que nos han hecho creer, el liderazgo se relaciona con menores niveles de estrés. (3)

Más allá del liderazgo exterior, determinado por variables culturales, sería muy positivo asumir un liderazgo interior, capaz de tomar el control sobre nuestras vidas, asumiendo los obstáculos como lecciones. En definitiva es ser aprendices en lugar de víctimas. Tal vez eso suponga alcanzar la plena competencia de los lóbulos frontales (concretamente la corteza prefrontal), “sede de la intencionalidad, la previsión y la planificación.

La cognición humana mira hacia delante, es proactiva antes que reactiva. Está impulsada por objetivos, planes, aspiraciones, ambiciones y sueños, todos los cuales pertenecen al futuro y no al pasado. (…)

Los lóbulos frontales dotan al organismo de la capacidad de crear modelos neurales de cosas como prerrequisito para hacer que las cosas sucedan, modelos de algo que todavía no existe pero que uno quiere traer a la existencia”.(Goldberg)(4)

A la luz de estos resultados me planteo el papel que todos tenemos en la sociedad como educadores. Tanto en los niños y niñas como en las personas que acuden a nosotros para solucionar un problema de salud, como en nuestras relaciones personales, podemos ofrecer nuevos puntos de vista para que sean capaces de ver cualquier obstáculo con optimismo, ayudarles a crear  estrategias de afrontamiento activas, a que sean capaces de expresar sus emociones y a tener una imagen positiva de si mismos.(5) El desafío como fisioterapeutas es también ser educadores. Alguien dijo una vez que todo ser humano es en potencia educador y terapeuta.

EL MENSAJE DEL SÍNTOMA: MUCHAS EMOCIONES Y POCO ECZEMA

El paradigma de lo alternativo en medicina establece una variable fundamental en lo que concierne a la aparición de un síntoma o de una enfermedad. Para la llamada medicina clásica, los síntomas y las enfermedades son efectos de causas externas al organismo. Un virus, una bacteria son ejemplos de esa causa externa.

Desde lo alternativo, entendiendo alternativo como concepción, como punto de vista diferente, el síntoma y la enfermedad son procesos generados desde el interior del organismo con un propósito, con una finalidad determinada. En la Teoría de Sistemas se llaman sistemas teleológicos a los sistemas orientados a un fin.

Cuentan que Milton Erickson, el psicoterapéuta americano, tras escuchar largo tiempo las preocupaciones y problemas familiares de una paciente con eczema crónico, dijo:

“me parace que tienes muchas emociones y poco eczema”.

La mujer se enfadó tanto que abandonó el despacho, pero días después le llamó para decirle que el eczema estaba desapareciendo. Lo que Erickson consiguió fue que la paciente tomase consciencia de los motivos inconscientes de su enfermedad. Tal vez el propósito del eczema para ella fuese poner de manifiesto la necesidad de expresar sus emociones, de aceptarlas y de actuar en consecuencia.

Los síntomas son la llamada de nuestro organismo para tomar consciencia de una necesidad. Su propósito es revelar lo que está oculto en nuestro inconsciente. Somos seres capaces de elaborar las más hermosas metáforas, reflejo de la capacidad creativa que se esconde en nuestro cerebro. Revelar el sentido metafórico del síntoma es una tarear creativa y divertida. Creativa porque debe ir más alla de la razón,más allá de lo aprendido, para desde el territorio de lo subjetivo captar el sentido. Y divertido porque es la actitud lúdica la que debe guiar el trabajo con los síntomas. Buscar sin buscar. Jugar sin espectativas. Como niños.

Tratar de entrar en resonancia con el síntoma, revelar su significado, su finalidad, puede ser una herramienta fundamental en el proceso terapéutico. ¿Que me quiere decir? ¿Para que me sirve? ¿De qué me protege? ¿Qué puedo hacer para solucionarlo? ¿Qué puedo aprender?

Pueden ser imagenes o sensaciones subjetivas las que aparecen como respuestas, o tal vez sean creencias equivocadas sobre nosotros mismos lo que necesita salir a la luz. La toma de consciencia lleva siempre a la desaparición de los síntomas, el maestro desaparece cuando aprendemos la lección.

ESTRÉS Y COHERENCIA CARDIACA

EL ARTE DE SENTIRSE BIEN

El corazón es el centro tradicionalmente relacionado con nuestros valores, nuestros sentimientos y nuestros estados emocionales positivos.

Además, sabemos por la neurocardiología, que el corazón posee un sistema nervioso intrínseco que se conoce como “el cerebro del corazón” (Armour, 1991). Este centro procesador de información tiene conexiones importantes con el cerebro de la cabeza. Se ha comprobado, en investigaciones del Institute of HeartMath, que sentimientos como el amor incondiconal, la gratitud, el perdón o la paz, generan, a través de esas conexiones, estados de bienestar, creatividad y armonía. La adecuada comunicación y equilibrio entre el cerebro del corazón y el de la cabeza es lo que se conoce como coherencia cardiaca.

A partir de estas investigaciones se ha establecido la medida de la Tasa de Variabilidad Cardiaca (HRV por sus siglas en inglés) como el mejor indicador de los niveles de estrés en el organismo. El HRV mide el grado de coherencia cardiaca.

El estrés es el principal factor que impide al sistema de curación del cuerpo expresarse. Por tanto, controlándo el estrés crónico a través de diferentes técnicas, podemos favorecer el adecuado funcionamiento de este sistema.

Dejo este enlace para un documental de “La Noche Temática” en el que se habla sobre el corazón y sus relaciones con el cerebro. Recomendable:

“Los corazones rotos”

 

 

 

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