Un botiquín en el cerebro

A los 25 minutos Alemania ya ganaba  5-0 y la eliminatoria estaba decidida. Había presenciado como un equipo se imponía al anfitrión y pentacampeón con una superioridad aplastante. Y ya con todo decidido me puse yo a pensar en como escribir este post, por que lo que quería era hablar de la mejor medicina para el dolor.

Esa «medicina» no se vende en farmacias, sino que se produce dentro del cerebro. Tiene un efecto calmante mucho más potente que los derivados de la morfina que se utilizan en las unidades del dolor. Esa medicina se guarda en una caja, en un botiquín, que si permanece cerrada, sentimos dolor porque nuestro cerebro no es capaz de anular los mensajes de peligro o nociceptivos que provienen de los tejidos. Cuando este botiquín se abre, esos mensajes nociceptivos o de peligro no pueden ascender por la médula espinal porque son bloqueados por esos químicos endógenos cerebrales.

Imaginémonos a Klose, el delantero alemán que lleva 15 goles en 4 mundiales y si consigue uno más, será el máximo goleador de la historia de la Copa del Mundo. Imaginemos que el portero rechaza su primer remate y al caer se tuerce el tobillo, pero en ese instante ve que el balón ha quedado a pocos metros de su pie. Lo que va a ocurrir es que su cerebro generará una descarga de estos potentes analgésicos que silenciarán todos los mensajes de peligro provenientes del tobillo. Otro remate, gol, la eternidad. Tal vez después durante la celebración o en el descanso empiece a sentir dolor, pero no en ese instante en el que se para el tiempo.

A este mecanismo de liberación de sustancias analgésicas cerebrales se le conoce como modulación descendente del dolor. Hoy se sabe que estos mecanismos están alterados en personas con cuadros de dolor crónico como la fibromialgia, el dolor lumbar crónico, los whiplash… Y también hoy se sabe que esa alteración es reversible. Veremos algunas claves de como conseguirlo.

¿Qué hace que ese botiquín se abra o se cierre? Pues digamos que hay numerosas áreas cerebrales que se comunican entre si para hacer una evaluación predictiva del contexto. Todos estos procesos tratan de responder a la pregunta:

¿MERECE LA PENA PRODUCIR DOLOR?

Recordemos que el dolor es una experiencia que se activa ante la percepción de amenaza o peligro para el cuerpo y que promueve una acción protectora mediante una modificación del comportamiento.

Existen situaciones en las que parece que la predicción que realiza el cerebro se decanta por el dolor (el cierre del botiquín). Algunas de estas situaciones podrían ser:

– amenazas en la vida (económicas, socioculturales…)

– sensación de pérdida de control

– preocupaciones, problemas económicos, de pareja, personales…

– pobres estrategias de afrontamiento, catastrofismo…

Sería útil reflexionar con los pacientes sobre qué está cerrando su botiquín cerebral. 

Qué se puede hacer para estimular la modulación descendente del dolor? ¿Qué podemos hacer para abrir el botiquín?

1. EDUCACIÓN TERAPÉUTICA (KNOW PAIN, NO PAIN)

La comprensión es terapéutica. (Jorge Carvajal)

Todos los pacientes con dolor tienen preguntas sin resolver relacionadas con su dolor. Estas dudas suponen una amenaza para el paciente y por tanto aumentan el dolor. Por lo tanto si se consigue resolver y responder a las dudas del paciente con una educación terapéutica de calidad se puede reducir el dolor, podemos abrir el botiquín.

2. MOVIMIENTO  (MOTION IS LOTION)

El ejercicio aeróbico tiene efectos sobre el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno que resulta ser calmantes para el tejido nervioso y ayuda a que se abra la caja. Todos conocen el subidón del corredor, ese aumento de endorfinas que se obtiene al comenzar a correr. En algunos cuadros de dolor crónico hay que buscar la actividad adecuada y realizar una exposición gradual, a veces un pequeño paseo o nadar un poco es suficiente para empezar.

Otra manera de abrir la caja puede ser con la práctica de algún método de meditación. La concentración en la respiración puede ser otra forma de abrir la caja.

Y vosotros, ¿qué otras cosas creéis que pueden hacer que se abra el botiquín de la modulación descendente del dolor?

Aquí os dejo un vídeo de David Butler en el que me he basado para hacer esta entrada.

Interesante también esta entrada del mismo Butler.

y para el final este libro que es una auténtica maravilla:

Therapeutic Neuroscience Education de Adriaan Louw y Emilio Puentedura

MUCHAS GRACIAS!!!

 

 

 

#ExplainPain3 , día 1

Esta entrada es principalmente una traducción libre de ésta que hizo Tim Cocks (@altThink en twitter) sobre el curso «Explain Pain 3» que impartieron David Butler, Lorimer Moseley y Mark Jensen los días 4,5,6 de Abril en Melbourne.

Para los que no los conozcan, los dos primeros son los autores de uno de los libros de cabecera de cualquier fisioterapeuta interesado en  la neurobiología del dolor. El libro se llama Explain Pain y trata con un lenguaje accesible para todo el mundo qué es el dolor y porqué es importante conocer su biología. Es un libro recomendable tanto para pacientes como para terapeutas interesados en el tema. Hay alguna entrada en la blogosfera que habla del libro, como ésta de Miguel Lopez en tufisio.net. En esta página se puede leer el libro completo.

La idea principal del libro y de los cursos que imparten tanto Lorimer como David a lo largo del mundo es la siguiente: «la fisiología del dolor puede ser facilmente entendida por cualquier persona normal y corriente; y comprender la fisiología del dolor cambia el modo de pensar sobre él, reduce su significado amenazante y ayuda a su tratamiento».(Butler & Moseley 2003)

Pues en estos 11 años tras la publicación del libro y de numerosos estudios que apoyan el valor de la pedagogía en neurobiología del dolor en el tratamiento del Dolor Crónico, van perfeccionando las estrategias pedagógicas para conseguir el cambio en las creencias del paciente.

Para esta edición que se celebró en Melbourne, contaron con Mark Jensen, psicólogo editor de la revista Journal of Pain, que aportó sus conocimientos sobre Entrevista Motivacional, lenguaje hipnótico y los estados oscilatorios cerebrales que favorecen la receptividad, la aceptación y el aprendizaje de nuevas ideas, las ondas theta.

 

David Butler, Lorimer Moseley y Mark Jensen. Foto: noigroup.com

Hasta aquí la presentación de los ponentes, os dejo ahora con la traducción libre de la entrada resumen del primer día (para no hacer demasiado largo el post, he suprimido algunas partes, dejando las más importantes desde mi punto de vista):

Explicando el Dolor 3, Día 1

Dave (Butler) abrió el día con una visión general, contextualizando. Las Ondas de Kondratiev, de las que Dave ya habló hace tiempo en noinotes, son un punto de partida ideal para hablar de sistemas de salud y pedagogía en biología del dolor en el marco de la alfabetización sanitaria. La idea de la salud como motor económico, más la necesidad de proveer y mejorar las condiciones de vida a escala mundial pueden revitalizar el valor de llevar consuelo a los demás. David señaló que cuando Lorimer y él impartieron el primer curso de Explain Pain en Sidney hace muchos años, solo acudieron 9 personas – con el curso actual lleno y con listas de espera, parece que la sexta Onda Kondratieff ha llegado.

Dave reiteró que en este momento, explicar y reconceptualizar el dolor es el mejor método que tenemos para tratar el dolor crónico. Sin embargo uno de los obstáculos para hacer ésto es la alfabetización sanitaria. La OMS (Organización Mundial de la Salud) define la alfabetización sanitaria como «las habilidades cognitivas y sociales que determinan la capacidad y motivación de las personas para acceder, comprender y utilizar la información para promover y mantener un buen estado de salud». (OMS 2005)

La alfabetización se puntúa en una escala de 1 (baja) a 6 (alta), siendo 3 el nivel mínimo establecido para acceder y usar adecuadamente la información sanitaria – la mayoría de los australianos están por debajo de 3. Pero, como médicos, fisioterapeutas o científicos clínicos, estamos en condiciones de mejorar la alfabetización sanitaria de nuestros pacientes con una buena base de conocimientos, cambios conceptuales, comunicación, motivación y habilidades pedagógicas.

También tenemos que ser conscientes de los paradigmas dentro de los cuales operamos nosotros y nuestros pacientes. Dave habló de la evidencia de que los pacientes utilizan dos grandes marcos de referencia en relación con el dolor y la salud, los modelos biomédico y biopsicosocial. A pesar de que el modelo biomédico ha salvado millones de vidas, no sirve para el abordaje del dolor crónico y otros problemas de salud al basarse en la premisa de que la enfermedad es estrictamente un problema biológico que puede ser curado.

Por el contrario, el paradigma biopsicosocial (BPS) reconoce múltiples causas que van desde el ámbito biológico al psicológico y al social, se centra tanto en procesos como en enfermedades, reconoce las interacciones entre mente y cuerpo así como la influencia de factores psicosociales en la producción de enfermedades. El biopsicosocialismo moderno está ahora ampliado y puede ser considerado como un biopsicosocialismo inmune renovado.

El modelo BPS incluye los sub-paradigmas más tradicionales como el de la anatomía, biomecánica y patología y reparación del tejido, que juegan un papel importante y son de utilidad, si bien como señala Dave «tratamos procesos, no anatomía«.

Los paradigmas modernos incluyen a los antiguos y los amplían con los avances en neurociencia y en razonamiento clínico. Estos paradigmas incluyen el modelo de dolor basado en mecanismos de gente como Louis Gifford, o el modelo de la neuromatrix de Ron Melzack, asi como otros paradigmas cerebrales provenientes de la psicología, como el modelo de las capas de cebolla de Loeser o el modelo de Miedo Evitación de Vlaeyen y Linton. La biología evolutiva ofrece un marco conceptual adecuado para ayudar a entender y reconceptualizar el dolor y otros outputs protectores como grandes defensas evolutivas más que como defectos.

Dave finalizó la mañana con una introducción a la ciencia del cambio conceptual. El cambio conceptual puede diferir de otros tipos de aprendizaje puesto que requiere un cambio en el contenido y organización del conocimiento existente así como precisar del desarrollo de nuevas estrategias de aprendizaje. El resultado del proceso de cambio conceptual puede ser muy variado y se verá influido por el docente, por el alumno, por el mensaje y por el entorno social.

El cambio conceptual también se verá influenciado por el «tamaño de los granos» de conocimiento que posea el alumno. Algunas ideas y conceptos erróneos pueden ser «pequeños granos» fáciles de cambiar, pero también pueden tener más coherencia y formar modelos mentales defectuosos – castillos de arena compuestos de pequeños granos de ideas. Por último, los conceptos erróneos pueden estructurarse firmemente y constituir auténticas piedras muy difíciles de cambiar. Además, algunos alumnos pueden carecer de la estructura mental («esquema», en el lenguaje del cambio conceptual) necesaria para entender ideas complejas y en estos casos aplicar los modelos existentes conduce a pobres resultados. En noijam han escrito algunas entradas sobre procesos mentales emergentes y lineales, aquí, aquí y aquí.

Tras el té de la mañana, Lorimer se dirigió al escenario y pulsó el botón de su primera presentación que acertadamente tituló «Los bits de Lozzie». El primer bit de Lozzie fue pedir a la audiencia una definición de dolor, que completaran la frase: «el dolor es… «. Esas definiciones tenían que pasar después varios tests. El primero: sustituir «el dolor es…» por «el dolor de miembro fantasma en una persona que nació sin miembro es…» Lorimer aseguraba que una definición adecuada y puesta al día de dolor debía ser capaz de explicar todo tipo de dolores, incluso los estados más complejos de dolor. El segundo test era sustituir «el dolor es.. » por «el miedo es» y asegurarse de que las palabras que siguieron no podían definir al miedo. La idea clave era que el dolor es sentido en algún lugar del cuerpo, mientras que el miedo no. En palabras de Lorimer: » el dolor hiere, el miedo asusta. Se sienten de diferente manera. Asociamos el dolor a una parte de nuestro cuerpo y por eso puede ser seductora la idea de pensar que el dolor se produce en nuestro cuerpo o procede de los tejidos corporales, pero no es así».

Lorimer presentó numerosos estudios que demostraban que la nocicepción no es ni suficiente, ni necesaria para producir dolor y que la cantidad de nocicepción que puede ser producida por un estímulo no se asocia de ninguna manera con la cantidad de dolor experimentado.

La pregunta clave cuando hablamos de dolor es: ¿Cuánto peligro representa esto realmente? Lorimer ofreció la siguiente ecuación para el dolor:

Dolor=(evidencia fiable de peligro) – (evidencia fiable de seguridad)

Si la respuesta es positiva, es decir, si la evidencia de peligro para el cuerpo supera a la evidencia de seguridad, entonces se experimentará dolor.

La historia de la mordedura de serpiente ilustra ésto muy bien:

(Os dejo también esta entrada hablando de Moseley del ex-blog de Carlos Castaño: estonotienebuenapinta.)

Todos somos fuentes potenciales de evidencia fiable de peligro o seguridad, así como el entorno o las creencias, valores, experiencias pasadas del individuo, etc. El dolor emerge en el ser humano tras una serie de procesos evaluativos complejos y la comprensión de estos procesos puede generar esperanza y dar sentido a la terapia.

Lorimer regresó tras el almuerzo y se metió en el asunto de la neurociencia. Algunas ideas clave de esta parte fueron:

• Hay muchos moduladores de la nocicepción- sensibilización periférica, sensibilización central, sensibilización cortical de redes supraespinales y modulación descendente.

• Los nociceptores primarios pueden volverse sensibles a la adrenalina si se ven expuestos a elevados niveles de ésta cuando se disparan (activan) – un estrés mantenido durante el periodo de actividad nociceptiva (como en una lesión) puede llevar a la creación e implantación en la membrana celular de canales receptores de adrenalina que se pueden abrir y generar nocicepción en respuesta a otro evento estresante tiempo después.

• La sensibilización central se produce cuando el nociceptor secundario se adapta e incrementa su frecuencia de excitación en respuesta a la actividad del nociceptor primario en el asta dorsal de la médula espinal.

• Todos estos cambios que se producen en áreas corticales y subcorticales (supraespinales) del cerebro y pueden generar neuroetiquetas de dolor fácilmente activables – son fácilmente encendidas y se vuelven muy difíciles de apagar.

• Una información muy útil en clínica es que los pacientes con sensibilización central no son sensibles al calor ( a diferencia de la sensibilización periférica – pensar en las quemaduras solares y las duchas calientes) pero pueden ser sensibles al frio.

• Los seres humanos tenemos el hardware necesario para construir sensibilización central en ausencia de sensibilización periferica precursora.

Una idea muy buena a recordar de la segunda sesión de Lorimer  fue que «el dolor es siempre igual de real, independientemente de que sea un proceso de sensibilización periférica o central».

Después de un merecido té de la tarde, Mark Jensen subió al escenario por primera vez., para realizar una introducción a la hipnosis.

Mark explico que no sabemos realmente como funciona la hipnosis, pero que se sabe que aumenta la receptividad a la información y puede incrementar enormemente otros abordajes como la Terapia Cognitivo-Conductual.

Mark ofreció una sesión muy participativa para mostrar como el cerebro se comunica localmente mediante ondas oscilatorias de la actividad neuronal, y cómo se realiza la comunicación a grandes distancias entre 100 billones de neuronas con unas ondas oscilatorias lentas llamadas ondas theta. Es importante señalar que la hipnosis se asocia con un importante aumento de la actividad theta, lo que da alguna pista del porqué de sus efectos.

Mark explicó que las neuronas que se activan en un nivel theta son inhibitorias y se cree que facilitan la coordinación cerebral. Además, la actividad theta en la amígdala y el hipocampo es esencial para el aprendizaje y la memoria, lo que parece confirmar la idea de que los aprendizajes y la receptividad a la información puede ser más potente en estados hipnóticos.

Mark expuso la influencia sobre las ondas theta cerebrales de todo lo que vemos, oímos, olemos, tocamos y saboreamos, e incluso el impacto de «otras personas» sobre estas ondas.

Como terapeutas estamos dentro del grupo «otras personas» y Mark sugirió numerosas vías para facilitar la actividad theta y de ese modo mejorar la predisposición de los pacientes para aprender y aceptar nueva información, como por ejemplo:

• Tomar el tiempo necesario para construir y mantener una buena relacióncon el paciente.

• Hablar despacio y rítmicamente.

• Ser consciente de lo que dices.

• Ser consciente de cómo lo dices – usar metáforas e historias.

• Tener en cuenta la posibilidad de usar imaginería futura positiva.

Mark realizó una demostración de hipnosis con un miembro del publico en la que usó unas pautas de lenguaje cuidadoso e intencionado para inducir un estado hipnótico y así utilizar este estado para generar una sugestión de sentimientos de relajación y bienestar.

Estos son nuevos territorios para mucha gente y Mark fue muy amable a la hora de eliminar muchos mitos entorno a la hipnosis. Hizo una buena puntualización sobre el entrenamiento en técnicas de relajación: para él el entrenamiento en relajación es una forma de hipnosis con una única sugestión: la relajación. La hipnosis hecha adecuadamente posee un numero ilimitado de posibles sugestiones que pueden adecuarse poderosamente a otras muchas formas de tratamiento.

Agradecer a Tim Cocks por el post original, y por la serie restante. Para los que no pudimos asistir al curso, leer sus entradas es una oportunidad única para saber que caminos transitan los pioneros en la práctica de la pedagogía en neurobiología del dolor.