Dolor y contexto

El dolor es una experiencia sensorial y emocional modulada por factores psicológicos, sociales y contextuales. La importancia de estos factores es vital en la experiencia dolorosa y conocer de qué forma el contexto puede modular el dolor, así como cuáles son sus mecanismos es muy importante para la clínica.

Cuando hablamos de contexto en terapia manual, nos referimos a las características de la sala de tratamiento, la ropa de los profesionales, y lo más importante, la interacción entre el paciente y el terapeuta. Los gestos, las palabras, las explicaciones que damos son inputs que el paciente procesa consciente e inconscientemente y que pueden ser clave en la respuesta al tratamiento. Balint llama al contexto que rodea al paciente y a la terapia como la atmósfera global del tratamiento.

El contexto es fundamental en la respuesta a cualquier tratamiento analgésico.

CONTEXTOS POSITIVOS

Un excelente modelo para entender el papel positivo que el contexto puede ejercer sobre los resultados terapéuticos es el estudio  del efecto placebo. Estudiar la respuesta placebo es estudiar el contexto psicosocial del paciente y de la terapia.

Hay 2 mecanismos determinantes en la creación de contextos positivos:

• Uno de ellos es CONSCIENTE y se basa en la generación de EXPECTATIVAS POSITIVAS. Elementos contextuales positivos pueden producir una disminución de la ansiedad o activar mecanismos de recompensa.

• El otro es INCONSCIENTE y se basa en el CONDICIONAMIENTO CLÁSICO. Si un tratamiento ha ido bien en el pasado, la repetición de algunos aspectos de ese tratamiento (posturas, movilizaciones, masaje, etc) puede desencadenar respuestas analgésicas. De la misma manera, si un paciente ha tomado una píldora blanca que contiene aspirina y ha remitido su dolor, la administración de una píldora blanca placebo puede producir los mismos efectos.

Tanto las expectativas como el condicionamiento actúan a nivel cerebral activando dos sistemas neurofisiológicos:

• el sistema de opiodes endógenos
• el sistema de endocannabinoides

En definitiva, las sugestiones verbales positivas tienen la capacidad de activar la red de modulación descendente del dolor, que juega un papel clave en la modulación de los inputs nociceptivos ascendentes.

Hay tres regiones cerebrales importantes que forman parte de esta red: el cortex prefrontal dorsolateral (en la imagen como DLPC), el cortex cingulado anerior rostral(rACC) y la sustancia gris periacueductal (PAG).

CONTEXTOS NEGATIVOS

Si para entender la importancia de los contextos positivos usamos el modelo del placebo, para estudiar los contextos negativos debemos recurrir a su opuesto, el efecto nocebo. El efecto nocebo es inducido por expectativas negativas. Algunos diagnósticos y pronósticos pueden conducir a un aumento en la intensidad del dolor. Es importante tener en cuenta como fisioterapeutas que muchos pacientes vienen a nuestra consulta después de verse expuestos a contextos negativos y uno de nuestros objetivos ha de ser cambiar la percepción negativa que el paciente tiene sobre su problema.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es que la falta de confianza en el terapeuta o en la técnica empleada puede producir un efecto nocebo.

No podemos dejar de hablar del papel de los medios de comunicación como generadores de respuestas nocebo al mantener en muchos casos visiones alarmistas sobre ciertas patologías.

Los contextos negativos inducen expectativas negativas y producen hiperalgesia  a través de tres vías:

• la activación de la colecistokinina (CCK), que posee un efecto facilitador de la transmisión nociceptiva y
• la activación del eje Hipotálamo-hipófisis-adrenal (HPA), relacionada con la ansiedad anticipatoria.
• la reducción de la actividad del sistema de opioides endógenos.

Por último, las expectativas negativas producirán un incremento en la actividad de distintas áreas cerebrales involucradas en el procesamiento del dolor y en la regulación emocional como la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior y la ínsula. A nivel medular también se afecta el asta posterior facilitando los estados nociceptivos.

CONTEXTOS CON SIGNIFICADOS ESPECIALES

Determinados contextos pueden tener un significado simbólico que influya poderosamente en la experiencia dolorosa. El significado que el paciente le da al dolor es un aspecto crucial. Para un soldado en el campo de batalla, el dolor por una herida de guerra significa que para él la guerra ha terminado, que vuelve a casa. Para el deportista que tiene dolor tras el entrenamiento, el dolor puede significar una mejora en el rendimiento.

¿Y qué ocurre con los pacientes que tiene la creencia errónea de que para mejorar de su lesión la rehabilitación tiene que ser dolorosa?

En todos estos casos, la expectativa de una recompensa futura puede reducir la experiencia dolorosa activando los sistemas opioide y cannabinoide.

En un estudio de Coan et al. se sometía a mujeres casadas a descargas eléctricas mientras cogían la mano de su marido, la de un desconocido o no cogían ninguna mano. Lo que se comprobó fue que los sentimientos desagradables descendían notablemente cuando las mujeres tocaban la mano de su marido. Además se observó un descenso de la activación de áreas cerebrales encargadas del procesamiento de estímulos amenazantes como la ínsula o el hipotálamo.

En pacientes con fibromialgia se comprobó el papel protector del soporte social en las percepciones subjetivas de dolor.

CONCLUSIONES

• el dolor depende del contexto.
• cualquier consulta, diagnóstico o tratamiento se produce dentro de un contexto que por sí mismo puede ser determinante en el resultado terapéutico.
• contextos positivos activan sistemas descendentes de modulación del dolor. (contextos analgésicos)
• contextos negativos activan la neuromatrix del dolor. (contextos hiperalgésicos)
• el dolor puede ser percibido como una forma de recompensa si se presenta dentro de un contexto con significado positivo.

EN SÍNTESIS

• es posible modificar el contexto que rodea al paciente para mejorar la relación fisioterapeuta-paciente y los resultados terapéuticos.

Bibliografía e imagenes:

Pain and the context. Elisa Carlino, Elisa Frisaldi and Fabrizio Benedetti, 2014

 

Las 4 etapas de la relación terapéutica

Como en el anterior post, continuamos revisando el artículo de  Benedetti: Placebo and the new phisiology of the doctor-patient relationship.

La relación terapéutica ha evolucionado desde las conductas de acicalado a las de acicalado social y de ahí a la preocupación y cuidado de los enfermos. En esta entrada analizaremos las cuatro etapas en las que el autor divide el encuentro terapéutico en su totalidad:

La primera etapa es la de la sensación de malestar o enfermedad. (FEELING SICK)

Esta sensación es el punto de partida que motiva un comportamiento posterior. Un conjunto de informaciones sensoriales aparecen en la consciencia indicando que algo no va bien… Es la fase del síntoma. En el caso del dolor, por ejemplo, sabemos que es el resultado de un proceso evaluativo del sistema nervioso a partir de informaciones procedentes de la periferia, junto con otros procesos cognitivos, motivacionales y emocionales. El dolor es un output con un propósito protector, si bien la percepción evaluativa puede estar alterada, como ya comenté en este post.

La segunda etapa es la de la búsqueda de soluciones. (SEEKING RELIEF)

Son las conductas destinadas a suprimir el malestar y no son diferentes a las que buscan suprimir el hambre o la sed. En todas juega un papel fundamental los circuitos de recompensa cerebral. Si el paciente no es capaz de ver las posibilidades de mejora, si no tiene esperanza o expectativas de una recompensa como el alivio del dolor, no buscará ayuda.

La tercera etapa tiene lugar cuando el paciente conoce al terapeuta. (MEETING THE THERAPIST)

En este encuentro único y especial, el terapeuta representa para el paciente la esperanza de solucionar su malestar. Desde la neurofisiología se está empezando a estudiar las funciones cerebrales que toman parte en esta interacción: la confianza, la esperanza, las expectativas y las creencias por parte del paciente hasta la empatía y la compasión por parte del terapeuta.

La cuarta etapa tiene lugar cuando el paciente recibe la terapia. (RECEIVING THE THERAPY)

Aquí tiene lugar tal vez lo más importante de esta interacción. Simplemente el ritual de este encuentro puede generar respuestas terapéuticas a través de las expectativas y creencias del paciente (respuestas placebo), muchas veces tan poderosas como las de los tratamientos médicos reales.

 

 

Estos cuatro pasos pueden ser concebidos como un sistema homeostático en el que la variable a controlar es la de la sensación de malestar. Esta sensación es la que motiva un comportamiento de búsqueda de ayuda para eliminar el malestar. En los grupos sociales estas conductas de auxilio están representados en la figura del terapeuta, cuyo rol principal es la administración de un tratamiento.

La idea principal de la relación terapéutica es que el mero hecho de recibir un tratamiento es un acontecimiento psicológico y social capaz de inhibir un síntoma como el dolor, incluso aunque el tratamiento sea falso. (Benedetti 2013)

 

La relación terapéutica (primera parte)

Hay un artículo de Fabrizzio Benedetti, que me ha parecido interesante traer aquí. Habla del efecto placebo y de la relación médico-paciente. Es de esto último de lo que quería hablar en este post.

Para Benedetti, el estudio de la relación terapéutica desde una perspectiva biológica puede ayudar a entender procesos como la empatía, las expectativas, las creencias, la confianza, la esperanza y la compasión.  Para destacar la importancia de todos estos importantes procesos, Benedetti realiza un recorrido evolutivo que pone en relación las primeras interacciones entre primates con los cuidados médicos actuales.

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA COMO FORMA ESPECIAL DE INTERACCIÓN SOCIAL

Los sistemas vivos siempre han desarrollado estrategias para la supervivencia. Protegerse de los posibles daños a través de múltiples programas como la nocicepción, el dolor o reflejos como el de retirada o los de rascado.

La piel como barrera con el exterior necesita ciertas atenciones y protecciones. Así, el reflejo de retirada se desencadena para alejarse de un agente nocivo. Si vamos caminando descalzos por la playa y pisamos una colilla encendida, automáticamente flexionamos el miembro  para apartarnos. En el reflejo de rascado hay un movimiento dirigido a un objetivo: sentimos algo molesto en una parte de la piel y respondemos llevando nuestra mano o pie a la zona para eliminar el agente nocivo; tratamos de mantener nuestra piel en buenas condiciones.

El reflejo de rascado se podría considerar como punto de partida para otras conductas más complejas como el grooming, acicalado o desparasitaje, en el que se desarrollan acciones para cuidar la piel como cepillados, masajes, limpiezas, frotamientos… Mientras que en el reflejo de rascado hay un estímulo previo sobre la piel, el grooming es un comportamiento autodirigido que no necesita estímulo previo. Su función biológica es el cuidado de la superficie corporal.

Este paso de reflejos meramente medulares como son los de retirada y los de rascado a acciones más elaboradas como el grooming,  sirve de ejemplo de como el sistema nervioso evoluciona desde actos reflejos simples a patrones motores complejos para garantizar el cuidado de la superficie corporal.

Pero el mayor salto evolutivo lo constituye el allogrooming o acicalado social: se pasa de cuidar la propia piel a cuidar la piel de los otros. En el momento en el que se desparasita y acicala a otros miembros del grupo, se va más allá de la higiene para entrar en la esfera de las relaciones sociales. Individuos libres de parásitos solicitan ser acicalados por otros. El allogrooming no solo proporciona higiene sino que afianza lazos en el grupo, aporta relajación y placer. El tiempo dedicado al acicalado correlaciona con el tamaño del grupo, es decir, cuantos más miembros tiene el grupo, más tiempo se dedica al acicalado.

El acicalado social como precursor de conductas altruistas

En el acicalado social o allogrooming intervienen dos individuos: dador y receptor. Mientras que las ventajas para el receptor son claras : relajación, higiene, placer…, para el groomer no lo son tanto. Como gasta tiempo y  energía en una actividad que no le reporta ningún beneficio, algunos autores como Trivers han visto en estas conductas formas tempranas de altruismo recíproco ya que se espera que el favor puede ser devuelto en el futuro.

Cuidar de los débiles, ancianos y enfermos

A partir de estos comportamientos de acicalado social, las formas de relación social han evolucionado por distintas vías: una de ellas es la del cuidado de los enfermos, de los ancianos, de los débiles y en general de los individuos que necesitan ayuda. Dentro de los grupos surgió la necesidad de cuidar del débil y existen pruebas de comportamientos compasivos entre nuestros ancestros con una antiguedad de 1,7 millones de años.

En los primeros homínidos los cuidados altruistas eran realizados por diferentes miembros del grupo, pero en el transcurso de la evolución, un singular miembro del clan asumió el rol de cuidador, de sanador: el chamán.

El chamanismo prehistórico constituye el primer ejemplo de cuidado médico y se caracterizaba por una buena relación entre el enfermo y el chamán. El enfermo confiaba en el chamán y en sus capacidades terapéuticas y acudía a él por cualquier problema psicológico, espiritual o físico. Por este motivo el chamán fue adquiriendo un estatus cada vez más alto en diferentes culturas.

Hay que subrayar que los procedimientos del chamán estaban basados en las creencias religiosas del grupo y en orígenes sobrenaturales de las enfermedades. Dentro de este paradigma obraba el chamán con sus rituales mágico-religiosos.

La transición desde el chamán a los médicos actuales es reciente y nace con la emergencia de la metodología científica moderna. Pero con esta metodología moderna parece que se nos ha olvidado algo: la importancia de la relación con el que necesita ayuda. No sólo se trata de aprender técnicas, si no de mejorar nuestras habilidades de interacción con el paciente.

En el siguiente post analizaremos los cuatro pasos en los que se divide la relación terapéutica.