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MEMORIAS DE SEGURIDAD, CONTEXTOS ANALGÉSICOS

Nota del autor: Esta entrada apareció en el número 2 de la Revista FisioOpina de Colombia. En breve estará disponible en la página web de la revista (en este momento solo está disponible el número 1). Desde aquí, quiero agradecer a su directora Alejandra Valenzuela la oportunidad de participar en este proyecto. Espero que os sea de utilidad.

 

“Una de las claves de la felicidad es una mala memoria”.

Rita Mae Brown

“El dolor persistente es la incapacidad para extinguir la memoria de dolor iniciada por una lesión”. (1) Si partimos de esta definición, los fisioterapeutas que trabajamos con pacientes con dolor crónico debemos ser expertos en el proceso de extinción de memorias dolorosas. Para entender un poco mejor los procesos de sensibilización central que aparecen en muchos cuadros de dolor persistente, tenemos que adentrarnos en el estudio de la memoria y de los procesos de extinción y aprendizaje. Los pacientes con dolor crónico musculo-esquelético adquieren frecuentemente memorias protectoras de dolor relacionadas con el movimiento. (2)

Existen dos formas de procesamiento de la memoria: la primera, la más importante para el dolor y la protección, es la que se conoce como procesamiento implícito. Es la memoria involuntaria que funciona por condicionamiento mediado por miedo. (3)  Si al hacer un movimiento de flexión de tronco (estímulo neutro) escucho un crujido y tengo un dolor muy grande en la zona lumbar (estímulo aversivo), ese movimiento será etiquetado como peligroso y generará mecanismos protectores: evitación, protección, cambios en el control motor, en la representación cortical. Se crea una neuroetiqueta de dolor. Estas memorias tienen una estructura cerebral clave: la amígdala, que se relaciona con sucesos de alto valor amenazante.

Pero en la evolución, la redundancia es un aspecto muy importante; siempre habrá varias formas de abordar un mismo proceso. “La naturaleza parece haber inventado mecanismos para almacenar la memoria más de una vez.” (4) Por eso hay otro tipo de procesamiento de la memoria, el explícito, que se basa en la repetición y en la que hay unas estructuras cerebrales clave en este tipo de memoria que es el complejo hipocampal. Digamos que es el tipo de memoria en la que recordamos un evento a voluntad, mientras que la implícita es un recuerdo más orgánico, es nuestro cuerpo el que, más que recordar, responde.

Aunque estos dos procesos de memoria son independientes, parecen trabajar juntos en algunas situaciones de las que nos podemos aprovechar en la clínica. Un ejemplo nos ayudará a entenderlo: si me muerde el perro del vecino, cada vez que me lo encuentre voy a tener una respuesta de miedo mediada por la amígdala. Se ha creado una memoria implícita. Esta memoria no solo se activará con el perro del vecino, seguramente sentiré miedo al ver otros perros porque la memoria implícita tiene más que ver con el significado que con el evento.

LA CULTURA, EL CULTIVO
Pero los humanos podemos aprender el significado emocional de un evento de otras formas, por ejemplo, por la comunicación. Podré sentir la misma respuesta de miedo si es el vecino el que me dice que su perro es peligroso y puede morderme, aunque no lo haya hecho. Podemos aprender el significado emocional de un evento sin tener una experiencia aversiva directa. En este caso se produce una activación de la amígdala por parte del complejo hipocampal. (5) El papel de la cultura en este tipo de interacciones es fundamental, muchas creencias existentes sobre muchos procesos de dolor crónico musculoesquelético son erróneas, dañinas y generadoras de miedo.

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CREANDO CONTEXTOS ANALGÉSICOS.
Lo bueno de todo esto es que igual que podemos aprender significados aversivos de una situación, podemos aprender significados apaciguadores de ciertos eventos. Podemos crear contextos analgésicos para extinguir memorias amigdalares de miedo o de dolor. Esto es la base de la exposición gradual y del papel del fisioterapeuta como agente de salud, como alfabetizador sanitario.

Para la extinción de estas memorias implícitas se necesita reducir en el paciente el miedo a determinados movimientos y la repetición de dicho movimiento en diferentes contextos. El proceso de extinción no es solamente un desaprendizaje, sino más bien el aprendizaje de una nueva memoria inhibitoria que compite con la memoria excitatoria original. (6) Este aprendizaje de tipo asociativo se da cuando hay un error de predicción en el que el resultado esperado y el resultado obtenido difieren. Ejemplo, si el paciente espera sentir dolor al hacer determinados movimientos y no lo siente, hay un error de predicción y se dará un aprendizaje asociado a ese error. Poco a poco, repetición a repetición, se irá creando una memoria inhibitoria que frene la memoria excitatoria anterior.

MEMORIAS DE SEGURIDAD
Como decíamos anteriormente, uno de los objetivos de la fisioterapia sería modular memorias dolorosas en pacientes con dolor persistente. Se pretende generar una nueva memoria de seguridad en el paciente que reduzca la sensibilización sistémica protectora. (2)

Es fundamental analizar las percepciones que el paciente tiene sobre los ejercicios. Si el valor amenazante de un ejercicio es alto, se debe reducir a través de la educación del paciente o buscar un ejercicio con un valor amenazante menor, tal y como se hace en la exposición gradual en vivo del grupo de Vlaeyen, De Jong y Crombez, entre otros. (7) También Louis Gifford, uno de los pioneros en relacionar memoria y dolor propone comenzar por actividades de bajo valor amenazante. (8)

En definitiva, la finalidad de la fisioterapia en dolor persistente asociado a mecanismos de sensibilización central es la creación de un contexto analgésico que posibilite la extinción de las memorias de miedo y dolor a través de sus tres pilares fundamentales: educación, movimiento y función.

Referencias bibliográficas:
(1). Apkarian, A. V., Baliki, M. N., & Geha, P. Y. (2009). Towards a theory of chronic pain. Progress in neurobiology, 87(2), 81-97.

(2). Nijs, J., Girbés, E. L., Lundberg, M., Malfliet, A., & Sterling, M. (2015). Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Manual therapy, 20(1), 216-220.

(3). Flor, H. (2012). New developments in the understanding and management of persistent pain. Current opinion in psychiatry, 25(2), 109-113.

(4). Eagleman, D. (2013) Incógnito. Las vidas secretas del cerebro. Anagrama

(5). Phelps, E. A. (2004). Human emotion and memory: interactions of the amygdala and hippocampal complex. Current opinion in neurobiology, 14(2), 198-202.

(6). Herry, C., Ferraguti, F., Singewald, N., Letzkus, J. J., Ehrlich, I., & Lüthi, A. (2010). Neuronal circuits of fear extinction. European Journal of Neuroscience, 31(4), 599-612.

(7). Asmundson, G. J., & Crombez, G. (2004). Understanding and treating fear of pain. Oxford University Press.

(8). Gifford, L. (2014) Aches and pains. CNS Press

Imagen: Greg Dunn (Cortex in Metallic Pastels)

Estrés psicológico y fisioterapia

En relación a la anterior entrada, surgió la siguiente propuesta por parte del compañero Rafel Donat, profesor de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de Manresa:

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Aunque hace ya casi un mes, aquí van algunas ideas a cerca del abordaje del estrés en pacientes que acuden a fisioterapia.

Es fundamental reconocer que los procesos cognitivos de nuestros pacientes son fundamentales en su recuperación. Lo que el paciente piensa, siente y cree sobre su condición repercutirá significativamente en su examen, tratamiento y pronóstico.

La mayoría de pacientes que veo en consulta tienen problemáticas relacionadas con el dolor y la discapacidad. Puesto que hay aspectos psicológicos y sociales que se han relacionado con la cronicidad del dolor, considero muy importante evaluar el estrés de determinados pacientes más vulnerables a desarrollar dicha cronicidad. Para hacer un cribado de los pacientes con riesgo alto, medio o bajo de desarrollar cronicidad, Mark Bishop, en su ponencia del III Congreso de Fisioterapia y Dolor, propuso utilizar la  STarT Back Screening Tool. Parece que esta herramienta es útil también para otros tipo de patologías.

Para determinar el nivel de estrés de los pacientes puede servir la PSS Perceived Stress Scale que está validada al español. Pero podemos hacernos una idea del nivel de estrés a partir de la entrevista clínica. De ahí que los pilares del estrés psicológico puedan ser útiles en ese sentido.

El dolor puede verse como un componente más de la respuesta de estrés cuyo propósito adaptativo fundamental es motivar al organismo a  alterar su comportamiento en aras de recuperarse y sobrevivir. La propia experiencia dolorosa es estresantre.

Por lo tanto, el manejo de las situaciones de estrés psicológico puede darnos pistas sobre como esa persona gestiona sus desafíos. Aspectos como el catastrofismo en relación al dolor pueden estar muy relacionadas con ese pilar que dice que si se percibe que la vida va a empeorar, el impacto nocivo del estrés es mayor. En estos casos se trata de aportar información (predictiva) sobre su problema: explicar la historia natural de su proceso es fundamental. Para Louis Gifford siempre se debe tratar de responder estas preguntas a nuestros pacientes:

¿Qué es lo que le pasa?

¿Cuanto tiempo le llevará ponerse mejor?

¿Qué puede hacer el paciente para ayudarse a sí mismo?

¿Qué puede hacer el fisioterapeuta para ayudar al paciente?

A estas cuatro cuestiones, se puede agregar otra: ¿Cuánto le  va a costar?

Otro aspecto como el de evitación por miedo al dolor y/o a la lesión es clave para entender la cronicidad y la discapacidad que genera el dolor. ¿No es la evitación una conducta adaptativa en fase aguda que pierde su valor a medida que el dolor persiste? En estos casos, la evitación de actividades suele ir acompañada de deterioro físico y de aislamiento social, aspectos clave en el manejo del estrés; aportar información y animar al paciente a hacer ejercicio y a exponerse de forma gradual a la actividad puede proporcionarle una nueva forma de control más saludable sobre su situación dolorosa, además de ofrecerle la posibilidad de reactivar vínculos sociales.

La ansiedad genera respuesta de estrés y puede estar muchas veces relacionada con la creencia errónea de que dolor es igual a daño. Otra vez, la información que se le pueda dar al paciente puede hacer disminuir su ansiedad. En los casos en los que la ansiedad sea más un rasgo de su personalidad o sea una barrera para su recuperación se debería considerar la posibilidad de derivar al paciente para evaluación o tratamiento psicológico. En algunos casos y siempre que la situación ansiosa esté relacionada con el dolor o la discapacidad pueden estar indicadas técnicas como la sofrología, el mindfulness, la relajación o simplemente los ejercicios respiratorios. En este caso también, algunos paciente se pueden beneficiar de estas herramientas pues proporcionan un estado que posibilita cambios de actitud ante la experiencia estresante/dolorosa.

Y como parece que me he ido un poco por las ramas, voy a hacer un pequeño resumen, a modo de respuesta al reto planteado inicialmente en twitter:

Primero. Como fisioterapeuta (y no psicólogo) abordo el estado psicológico de mis pacientes para descartar posibles obstáculos (banderas) a la terapia y para saber si ese paciente entra dentro de mi círculo de competencia. Si soy yo el profesional adecuado para tratarlo.

Cuando el sistema de creencias de una persona no solo pueden estar interfiriendo con su dolor y discapacidad, si no que pueden afectar su bienestar psicológico y su calidad de vida y la de su entorno, creo conveniente derivar a un psicólogo.

Segundo. Como fisioterapeuta (y no psicólogo)  tengo que evaluar si determinadas cogniciones del paciente interfieren con su dolor o discapacidad o si alteran el movimiento y la función de mis pacientes.Hay que tener en cuenta que la presencia de banderas amarillas puede desencadenar con el tiempo una respuesta de estrés mantenida.

Tercero. Como fisios (y no psicólogos) poseemos estrategias para ayudar a nuestros pacientes a manejar el estrés relacionado con su problema. Y, bajo mi punto de vista, las principales herramientas son:

Ejercicio físico: una excelente forma de dar salidas a la frustración de una manera adecuada. Es bueno que la gente aprenda a evitar las úlceras sin causar úlceras a los demás.

Educación Terapéutica en Neurociencia: o explicar para implicar. Explico al paciente lo que (según lo que yo sé) puede ayudarle, como forma de implicarle en la solución de su problema. Aquí, como dijimos antes, estamos aportando información predictiva sobre el problema, lo que puede generar más control y además cambiar la manera de percibir que las cosas empeoran.

Ejercicios respiratorios, relajación, meditación. Podemos ponerle diferentes nombres : sofrología, mindfulness etc

Y  por último, algo que para mí es fundamental y que es transversal a todo lo anterior: una buena relación terapéutica como nuestro pequeño granito de arena en el soporte relacional del paciente.

Muchas gracias por lectura.

Bibliografía utilizada:

Terapeutic Neuroscience Education de Adian Louw y Emilio Puentedura

The Mature Organism Model. Louis Gifford (en Topical Issues in Pain 1)

Psiquiatría Evolucionista: una introducción. Malo, Medrano y Uriarte (2012)

Impact of psychological factors in the experience of pain. Linton & Shaw (2011)

Early identification and management od psychological risk factors (Yellow flags) in patients with Low Back Pain: A Reapraisal. Nicholas et al. (2011)

Psychologically informed interventions for LBP: an update for physical therapist. Nicholas & George (2011)

 

Los pilares del estrés

Nuestro organismo y el de otros animales están preparados evolutivamente para hacer frente a dos tipos de agentes estresantes. A saber:

1. agentes estresantes físicos agudos: si eres una cebra y un león te ataca tu organismo te prepara para hacer frente a ese desafío vital: O escapas o eres carne de león. Las respuestas corporales se hallan perfectamente adaptadas para responder a estas situaciones.

2. agentes estresantes físicos crónicos: tenemos el ejemplo de los desastres naturales, como las plagas que acababan con las cosechas y las hambrunas. También poseemos estrategias corporales capaces de responder adecuadamente a tales desafíos.

Pero hay otro tipo de agentes, casi exclusivamente limitado a los humanos y otros primates sociales, que son los agentes estresantes psicológicos y sociales. Para estos no contamos con estrategias corporales adecuadas, porque son muy recientes desde el punto de vista evolutivo. Ninguna cebra se preocupa de como va a hacer para pagar la factura del próximo mes. Nuestros sistemas de estrés están preparados para producir respuestas breves y explosivas por que de ello depende la vida y/o la reproducción. Pero no están preparados para su activación mantenida, es entonces cuando aparecen los problemas.

En esta entrada hablaremos del estrés psicológico y veremos que características tiene para buscar y crear estrategias adecuadas para su manejo, siempre hasta cierto punto. A veces, las causas del estrés tienen sus raíces en desigualdades de tipo social o socioeconómico y es imposible desde estrategias individuales paliar nada. Es como contener una tormenta con las manos.

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El ser humano es el inventor del sufrimiento adicional: la capacidad de sentir dolor y sufrimiento por lo que ocurrió, por lo que ocurrirá, por lo que puede ocurrir o por lo que otra persona experimenta”.

Robert Sapolsky

Segun nos cuenta R. Sapolsky en ¿Por qué las cebras no tiene úlceras?, en un estudio de 1972 (“psychological factors in stress and desease”), se expuso a ratas a descargas eléctricas, una situación estresante que les acababa generando, al cabo de varias descargas, ulceras intestinales, una enfermedad asociada al estrés.

Sin embargo, a otras ratas se les ofrecía la posibilidad de salir de su jaula tras cada descarga y morder un trozo de madera. Y a otras, se les ofrecía la posibilidad de salir de la jaula y morder a otra rata en una jaula contigua. En ambas situaciones las ratas ya no desarrollaban la úlcera. De alguna forma evitaban la ulcera porque tenían la capacidad de liberar su frustración, expresaban su dolor.

Otras ratas recibían una luz que les advertía que iban a recibir la descarga. Tampoco desarrollaban la úlcera. En este caso tenían información predictiva, que las preparaba para las descargas.

La información predictiva nos permite saber que estrategia interiortiene más probabilidad de funcionar mejor durante un agente estresante”.

Robert Sapolsky

Pero hay más. A otras ratas se les daba la posibilidad de accionar una palanca que detenía las descargas. Después, se desconectaba la palanca de forma que la rata creía que podía controlar las descargas. En este caso, tampoco se desarrollaba la úlcera. La sensación de control, las protegía contra las úlceras a pesar de que esta sensación fuese falsa. Es como si la rata pensase: “menos mal que tengo la palanca porque si no ya estaría frita…”

A otras ratas sometidas a las mismas descargas se les ofrecía la posibilidad de salir a otra jaula donde se hallaba otra rata a la que conocía con la que se lamía y acicalaba, la rata tampoco producía ninguna úlcera. Si uno tiene apoyo social, un hombro en el que apoyarse, el impacto del estrés es mucho menor.

Y por último, imaginemos unas ratas que reciben un día 10 descargas, mientras otro grupo recibe 50. Al día siguiente, ambos grupos reciben 25. ¿Cuál de los dos grupos tendrá mayores niveles de estrés? Claramente, el primer grupo. La percepción de que tu situación vital empeora aumenta la respuesta de estrés. Ante el mismo grado de alteración de la alostasis, la percepción de que la situación mejora es protectora frente al estrés. No es solo la situación externa si no el significado que uno le da.

Para Sapolsky, estos son los pilares sobre los que se cimienta el estrés psicológico. Resumiendo:

Ante una misma situación externa, es más fácil que se active una respuesta de estrés prolongada y se abone el terreno para las patologías relacionadas si…:

1- Si no se dispone de salidas a la frustración. Una de las salidas más frecuentes que desgraciadamente poseemos es el desplazamiento de la agresión: en palabras de Robert Sapolsky:

uno de los rasgos más deprimentes como mamíferos es que el mejor modo de reducir la respuesta de estrés consiste en descargarla sobre alguien más pequeño y débil. Esto es algo que no solo vemos en ratas, sino que tambien se pone de relieve en estudios realizados sobre primates no humanos”.

Y añade:

uno de los principales retos para entendernos a nosotros mismos como organismos que se enfrentan a problemas de equilibrio es el modo menos dañino y egoísta de recuperar el equilibrio.

2- Si no se dispone de apoyo social. El soporte relacional es clave como amortiguador de las respuestas de estrés persistente.

3- Si no se dispone de información predictiva. Como dijimos antes, la capacidad para predecir los acontecimientos hace que nos preparemos de la mejor forma posible para el acontecimiento estresante.

4- si no se siente que se posee el control de la situación. Hemos dicho anteriormente que ejercer o poseer el control no es decisivo, simplemente creer que se tiene.

5- si se atribuye al acontecimiento estresante la capacidad de empeorar la vida.

Pero no todo es tan sencillo, en ocasiones algunas de estas variables pueden entrar en conflicto y es difícil saber cual de ellas tiene más valor. A veces el estrés constituye una suerte de desafío que nos ayuda a aprender. Por eso nos gustan las perdidas en la sensación de control y de predicción, como cuando nos montamos en una montaña rusa, o vemos películas de terror. En estos casos la clave viene dada por la intensidad y la duración de la situación estresante, además de por el contexto, como explica, ya para acabar la entrada, esta otra cita de Sapolsky:

Si la falta de control ocurre en un entorno amenazador y malvado, entonces es un estresante horrible. Pero si la falta de control ocurre en un contexto seguro y benigno se experimenta positivamente.

Uno de los mayores retos a los que nos enfrentamos consiste en positivizar entornos amenazantes. 

 

Bibliografía:

Robert Sapolsky. ¿Por qué las cebras no tienen úlcera?

Jon Kabat-Zinn y Richard Davidson. El poder curativo de la meditación. Diálogos científicos con el Dalai Lama.

El dibujo de la cebra es del libro Miffy at the zoo de Dick Bruna.

¡Muchas gracias!

 

 

#ExplainPain3 , día 1

Esta entrada es principalmente una traducción libre de ésta que hizo Tim Cocks (@altThink en twitter) sobre el curso “Explain Pain 3” que impartieron David Butler, Lorimer Moseley y Mark Jensen los días 4,5,6 de Abril en Melbourne.

Para los que no los conozcan, los dos primeros son los autores de uno de los libros de cabecera de cualquier fisioterapeuta interesado en  la neurobiología del dolor. El libro se llama Explain Pain y trata con un lenguaje accesible para todo el mundo qué es el dolor y porqué es importante conocer su biología. Es un libro recomendable tanto para pacientes como para terapeutas interesados en el tema. Hay alguna entrada en la blogosfera que habla del libro, como ésta de Miguel Lopez en tufisio.net. En esta página se puede leer el libro completo.

La idea principal del libro y de los cursos que imparten tanto Lorimer como David a lo largo del mundo es la siguiente: “la fisiología del dolor puede ser facilmente entendida por cualquier persona normal y corriente; y comprender la fisiología del dolor cambia el modo de pensar sobre él, reduce su significado amenazante y ayuda a su tratamiento”.(Butler & Moseley 2003)

Pues en estos 11 años tras la publicación del libro y de numerosos estudios que apoyan el valor de la pedagogía en neurobiología del dolor en el tratamiento del Dolor Crónico, van perfeccionando las estrategias pedagógicas para conseguir el cambio en las creencias del paciente.

Para esta edición que se celebró en Melbourne, contaron con Mark Jensen, psicólogo editor de la revista Journal of Pain, que aportó sus conocimientos sobre Entrevista Motivacional, lenguaje hipnótico y los estados oscilatorios cerebrales que favorecen la receptividad, la aceptación y el aprendizaje de nuevas ideas, las ondas theta.

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David Butler, Lorimer Moseley y Mark Jensen. Foto: noigroup.com

Hasta aquí la presentación de los ponentes, os dejo ahora con la traducción libre de la entrada resumen del primer día (para no hacer demasiado largo el post, he suprimido algunas partes, dejando las más importantes desde mi punto de vista):

Explicando el Dolor 3, Día 1

Dave (Butler) abrió el día con una visión general, contextualizando. Las Ondas de Kondratiev, de las que Dave ya habló hace tiempo en noinotes, son un punto de partida ideal para hablar de sistemas de salud y pedagogía en biología del dolor en el marco de la alfabetización sanitaria. La idea de la salud como motor económico, más la necesidad de proveer y mejorar las condiciones de vida a escala mundial pueden revitalizar el valor de llevar consuelo a los demás. David señaló que cuando Lorimer y él impartieron el primer curso de Explain Pain en Sidney hace muchos años, solo acudieron 9 personas – con el curso actual lleno y con listas de espera, parece que la sexta Onda Kondratieff ha llegado.

Dave reiteró que en este momento, explicar y reconceptualizar el dolor es el mejor método que tenemos para tratar el dolor crónico. Sin embargo uno de los obstáculos para hacer ésto es la alfabetización sanitaria. La OMS (Organización Mundial de la Salud) define la alfabetización sanitaria como “las habilidades cognitivas y sociales que determinan la capacidad y motivación de las personas para acceder, comprender y utilizar la información para promover y mantener un buen estado de salud”. (OMS 2005)

La alfabetización se puntúa en una escala de 1 (baja) a 6 (alta), siendo 3 el nivel mínimo establecido para acceder y usar adecuadamente la información sanitaria – la mayoría de los australianos están por debajo de 3. Pero, como médicos, fisioterapeutas o científicos clínicos, estamos en condiciones de mejorar la alfabetización sanitaria de nuestros pacientes con una buena base de conocimientos, cambios conceptuales, comunicación, motivación y habilidades pedagógicas.

También tenemos que ser conscientes de los paradigmas dentro de los cuales operamos nosotros y nuestros pacientes. Dave habló de la evidencia de que los pacientes utilizan dos grandes marcos de referencia en relación con el dolor y la salud, los modelos biomédico y biopsicosocial. A pesar de que el modelo biomédico ha salvado millones de vidas, no sirve para el abordaje del dolor crónico y otros problemas de salud al basarse en la premisa de que la enfermedad es estrictamente un problema biológico que puede ser curado.

Por el contrario, el paradigma biopsicosocial (BPS) reconoce múltiples causas que van desde el ámbito biológico al psicológico y al social, se centra tanto en procesos como en enfermedades, reconoce las interacciones entre mente y cuerpo así como la influencia de factores psicosociales en la producción de enfermedades. El biopsicosocialismo moderno está ahora ampliado y puede ser considerado como un biopsicosocialismo inmune renovado.

El modelo BPS incluye los sub-paradigmas más tradicionales como el de la anatomía, biomecánica y patología y reparación del tejido, que juegan un papel importante y son de utilidad, si bien como señala Dave “tratamos procesos, no anatomía“.

Los paradigmas modernos incluyen a los antiguos y los amplían con los avances en neurociencia y en razonamiento clínico. Estos paradigmas incluyen el modelo de dolor basado en mecanismos de gente como Louis Gifford, o el modelo de la neuromatrix de Ron Melzack, asi como otros paradigmas cerebrales provenientes de la psicología, como el modelo de las capas de cebolla de Loeser o el modelo de Miedo Evitación de Vlaeyen y Linton. La biología evolutiva ofrece un marco conceptual adecuado para ayudar a entender y reconceptualizar el dolor y otros outputs protectores como grandes defensas evolutivas más que como defectos.

Dave finalizó la mañana con una introducción a la ciencia del cambio conceptual. El cambio conceptual puede diferir de otros tipos de aprendizaje puesto que requiere un cambio en el contenido y organización del conocimiento existente así como precisar del desarrollo de nuevas estrategias de aprendizaje. El resultado del proceso de cambio conceptual puede ser muy variado y se verá influido por el docente, por el alumno, por el mensaje y por el entorno social.

El cambio conceptual también se verá influenciado por el “tamaño de los granos” de conocimiento que posea el alumno. Algunas ideas y conceptos erróneos pueden ser “pequeños granos” fáciles de cambiar, pero también pueden tener más coherencia y formar modelos mentales defectuosos – castillos de arena compuestos de pequeños granos de ideas. Por último, los conceptos erróneos pueden estructurarse firmemente y constituir auténticas piedras muy difíciles de cambiar. Además, algunos alumnos pueden carecer de la estructura mental (“esquema”, en el lenguaje del cambio conceptual) necesaria para entender ideas complejas y en estos casos aplicar los modelos existentes conduce a pobres resultados. En noijam han escrito algunas entradas sobre procesos mentales emergentes y lineales, aquí, aquí y aquí.

Tras el té de la mañana, Lorimer se dirigió al escenario y pulsó el botón de su primera presentación que acertadamente tituló “Los bits de Lozzie”. El primer bit de Lozzie fue pedir a la audiencia una definición de dolor, que completaran la frase: “el dolor es… “. Esas definiciones tenían que pasar después varios tests. El primero: sustituir “el dolor es…” por “el dolor de miembro fantasma en una persona que nació sin miembro es…” Lorimer aseguraba que una definición adecuada y puesta al día de dolor debía ser capaz de explicar todo tipo de dolores, incluso los estados más complejos de dolor. El segundo test era sustituir “el dolor es.. ” por “el miedo es” y asegurarse de que las palabras que siguieron no podían definir al miedo. La idea clave era que el dolor es sentido en algún lugar del cuerpo, mientras que el miedo no. En palabras de Lorimer: ” el dolor hiere, el miedo asusta. Se sienten de diferente manera. Asociamos el dolor a una parte de nuestro cuerpo y por eso puede ser seductora la idea de pensar que el dolor se produce en nuestro cuerpo o procede de los tejidos corporales, pero no es así”.

Lorimer presentó numerosos estudios que demostraban que la nocicepción no es ni suficiente, ni necesaria para producir dolor y que la cantidad de nocicepción que puede ser producida por un estímulo no se asocia de ninguna manera con la cantidad de dolor experimentado.

La pregunta clave cuando hablamos de dolor es: ¿Cuánto peligro representa esto realmente? Lorimer ofreció la siguiente ecuación para el dolor:

Dolor=(evidencia fiable de peligro) – (evidencia fiable de seguridad)

Si la respuesta es positiva, es decir, si la evidencia de peligro para el cuerpo supera a la evidencia de seguridad, entonces se experimentará dolor.

La historia de la mordedura de serpiente ilustra ésto muy bien:

(Os dejo también esta entrada hablando de Moseley del ex-blog de Carlos Castaño: estonotienebuenapinta.)

Todos somos fuentes potenciales de evidencia fiable de peligro o seguridad, así como el entorno o las creencias, valores, experiencias pasadas del individuo, etc. El dolor emerge en el ser humano tras una serie de procesos evaluativos complejos y la comprensión de estos procesos puede generar esperanza y dar sentido a la terapia.

Lorimer regresó tras el almuerzo y se metió en el asunto de la neurociencia. Algunas ideas clave de esta parte fueron:

  • Hay muchos moduladores de la nocicepción- sensibilización periférica, sensibilización central, sensibilización cortical de redes supraespinales y modulación descendente.
  • Los nociceptores primarios pueden volverse sensibles a la adrenalina si se ven expuestos a elevados niveles de ésta cuando se disparan (activan) – un estrés mantenido durante el periodo de actividad nociceptiva (como en una lesión) puede llevar a la creación e implantación en la membrana celular de canales receptores de adrenalina que se pueden abrir y generar nocicepción en respuesta a otro evento estresante tiempo después.
  • La sensibilización central se produce cuando el nociceptor secundario se adapta e incrementa su frecuencia de excitación en respuesta a la actividad del nociceptor primario en el asta dorsal de la médula espinal.
  • Todos estos cambios que se producen en áreas corticales y subcorticales (supraespinales) del cerebro y pueden generar neuroetiquetas de dolor fácilmente activables – son fácilmente encendidas y se vuelven muy difíciles de apagar.
  • Una información muy útil en clínica es que los pacientes con sensibilización central no son sensibles al calor ( a diferencia de la sensibilización periférica – pensar en las quemaduras solares y las duchas calientes) pero pueden ser sensibles al frio.
  • Los seres humanos tenemos el hardware necesario para construir sensibilización central en ausencia de sensibilización periferica precursora.

Una idea muy buena a recordar de la segunda sesión de Lorimer  fue que “el dolor es siempre igual de real, independientemente de que sea un proceso de sensibilización periférica o central”.

Después de un merecido té de la tarde, Mark Jensen subió al escenario por primera vez., para realizar una introducción a la hipnosis.

Mark explico que no sabemos realmente como funciona la hipnosis, pero que se sabe que aumenta la receptividad a la información y puede incrementar enormemente otros abordajes como la Terapia Cognitivo-Conductual.

Mark ofreció una sesión muy participativa para mostrar como el cerebro se comunica localmente mediante ondas oscilatorias de la actividad neuronal, y cómo se realiza la comunicación a grandes distancias entre 100 billones de neuronas con unas ondas oscilatorias lentas llamadas ondas theta. Es importante señalar que la hipnosis se asocia con un importante aumento de la actividad theta, lo que da alguna pista del porqué de sus efectos.

Mark explicó que las neuronas que se activan en un nivel theta son inhibitorias y se cree que facilitan la coordinación cerebral. Además, la actividad theta en la amígdala y el hipocampo es esencial para el aprendizaje y la memoria, lo que parece confirmar la idea de que los aprendizajes y la receptividad a la información puede ser más potente en estados hipnóticos.

Mark expuso la influencia sobre las ondas theta cerebrales de todo lo que vemos, oímos, olemos, tocamos y saboreamos, e incluso el impacto de “otras personas” sobre estas ondas.

Como terapeutas estamos dentro del grupo “otras personas” y Mark sugirió numerosas vías para facilitar la actividad theta y de ese modo mejorar la predisposición de los pacientes para aprender y aceptar nueva información, como por ejemplo:

  • Tomar el tiempo necesario para construir y mantener una buena relacióncon el paciente.
  • Hablar despacio y rítmicamente.
  • Ser consciente de lo que dices.
  • Ser consciente de cómo lo dices – usar metáforas e historias.
  • Tener en cuenta la posibilidad de usar imaginería futura positiva.

Mark realizó una demostración de hipnosis con un miembro del publico en la que usó unas pautas de lenguaje cuidadoso e intencionado para inducir un estado hipnótico y así utilizar este estado para generar una sugestión de sentimientos de relajación y bienestar.

Estos son nuevos territorios para mucha gente y Mark fue muy amable a la hora de eliminar muchos mitos entorno a la hipnosis. Hizo una buena puntualización sobre el entrenamiento en técnicas de relajación: para él el entrenamiento en relajación es una forma de hipnosis con una única sugestión: la relajación. La hipnosis hecha adecuadamente posee un numero ilimitado de posibles sugestiones que pueden adecuarse poderosamente a otras muchas formas de tratamiento.

Agradecer a Tim Cocks por el post original, y por la serie restante. Para los que no pudimos asistir al curso, leer sus entradas es una oportunidad única para saber que caminos transitan los pioneros en la práctica de la pedagogía en neurobiología del dolor.

 

 

 

(2)Resumen del 2013. In-formación

En este 2013 las formaciones que he realizado han tenido al dolor, al movimiento, al sistema nervioso y a la piel como objetivos.

En el mes de Marzo estuve en Oviedo gracias a los chicos de la Clinica 9 de Mayo haciendo el curso de Movimiento y Dolor con Arturo Goicoechea. Para los que no lo conozcan Arturo es un neurólogo vasco especializado en el tratamiento de la migraña. Lo sorprendente de su labor es que no utiliza farmacos sino información. En una serie de sesiones grupales va aportando información veraz y basada en evidencia de cuales son los mecanismos por los que el cerebro decide generar dolor. Los resultados son muy buenos y ya van teniendo mucha repercusión. Todo el que padezca migraña debería pasarse a leer su blog y/o su libro Migraña, una pesadilla cerebral que está disponible en versión eBook. Además, lo que enseña sobre el dolor no sólo es aplicable a la migraña sino a otros síndromes o enfermedades como el dolor crónico, la fatiga crónica o la fibromialgia. Os dejo el vídeo “Desaprendiendo la migraña” de Iñaki Gauna en la que nos habla de como se aplica la pedagogía en neurobiología del dolor para la migraña.

El curso partió del cerebro para ir también a la periferia siempre con el sistema nervioso, la evolución y la sabiduría de un apasionado de su profesión. Para un fisio fue un revolcón grande en conceptos de neurobiología del dolor y de ahí saqué muchas ideas para trabajar (a lo largo de éste año me gustaría comenzar con el primer grupo de dolor crónico). El de Arturo fue un curso para fisios todo hands of, el hands on lo debemos de añadir nosotros con un buen razonamiento clínico para saber qué le pasa al paciente, si le podemos ayudar y cómo le podemos ayudar.

El siguiente curso del año fue el de DNM con Diane Jacobs. De este ya os hablé en un post de hace poquito. Me parecieron herramientas útiles, una forma de ver la fisioterapia muy sencilla, sin grandes alardes y con técnicas muy útiles. Pienso que mucha gente salió del curso con la sensación de no haber visto nada nuevo, a mi me aportó mucho la sencillez del abordaje y su filosofía de la terapia manual que se expresa muy bien en éstas dos entradas de Fernando Calvo (@fildarin): Operador Vs Interactor parte 1 y parte 2.

Os dejo 2 vídeos de Diane, uno sobre hombro, el otro trabajo sobre rodilla a nivel de la salida del nervio obturador.

El último curso del año fue el sobre “Neurodinámica en la práctica clínica” con Carlos Lopez Cubas, un gran fisioterapeuta valenciano profesor de la Universidad de Valencia, miembro de Fisioterapia Sin Red y un apasionado de su profesión. Aquí os dejo su blog, muy recomendable. Me encantó este curso, Carlos transmite entusiasmo por la fisioterapia y además sabe adaptar los contenidos a las necesidades e intereses de los asistentes. Fisioterapia pura y de la buena. Os dejo uno de sus vídeos con los tests neurodinámicos. Belleza y plasticidad, bonita danza.

Y aún me dejo muchas cosas como actualizaciones en Sintergética, algunos cursos on line sobre Simple Contact de Barret Dorko y muchos libros y artículos interesantísimos. ¡Pero eso irá saliendo a lo largo del año!

¡Salud y Feliz 2014!

Paulino Rodríguez

@magmasalud

Resumen del blog en el 2013

Estamos cerrando el año y toca hacer un repaso de lo que hemos ido haciendo en el blog. Ha sido un año especial el 2013 porque en Marzo nació mi hija Vera. Una preciosidad, la experiencia más maravillosa de mi vida, no exenta de dificultades, pero que se olvidan tan pronto ves una sonrisa en sus labios o apoya su cabecita para dormirse en tus brazos.

Hay un post pendiente que habla del papel del padre en el parto, se sale un poco de la linea del blog (¿tiene linea este blog?), pero que surgió a partir de conversaciones con otros padres y de mis lecturas y experiencias personales. A lo mejor a lo largo de este nuevo año lo retoco y lo cuelgo.

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Comencemos el resumen hablando de las entradas que he ido haciendo: El primer post del año fue para uno de mis temas favoritos, el estrés. Trataba de relacionar las funciones de la amígdala cerebral, el hipocampo y los lóbulos frontales en las estrategias de acercarse o huir. Acercarse a lo que nos agrada o evitar lo desagradable, como dirían The Clash: should I stay or shoul I go!, eso es lo que hace constantemente nuestro cerebro:

“Tenemos entonces un piloto automático en la respuesta de estrés que es la amígdala  que está equipado para protegernos desde hace millones de años y que funciona muy bien para alejarnos o afrontar cualquier situación que ponga en peligro nuestra supervivencia o nuestra reproducción. Pero tenemos otro piloto no tan automático que es el lóbulo frontal, que puede evaluar si realmente es necesario desencadenar una respuesta de alejamiento o se trata de una falsa alarma y nos podemos acercar a ver que oportunidades de aprendizaje se presentan.”

En la segunda entrada nos ocupamos de lo que se ha llamado pedagogía en neurobiología del dolor, una reflexión acerca del papel del fisioterapeuta en el cambio de creencias relacionadas con el dolor del paciente:

“La labor educativa del fisioterapeuta es complicada porque vivimos en una cultura que transmite creencias erróneas acerca del dolor. A veces estas creencias tóxicas son inoculadas por los propios profesionales de la salud. Urge en esta sociedad un cambio en el paradigma del dolor. Y los profesionales de la salud tenemos que dar ese paso al frente generando información que reduzca la sensación de amenaza del paciente y posibilitando respuestas de control que nazcan desde el centro del propio paciente.”

Y con el número 3 tenemos la entrada en la que tu detector de amenazas,el cerebro, te habla y te dice como funciona eso del dolor crónico. Para mi el dolor crónico es una oprtunidad de actualizar contenidos de la consciencia, o lo que es lo mismo, una oportunidad de aprendizaje. Es un señalizador del cambio. Como dice Arturo Goicoechea es una acción premotora y el objetivo de esa acción es la actualización de contenidos conscientes. Si duele hay algo que tienes que hacer para que deje de doler. La acción es la actualización. Es una actualizacción ::)

Numero 4: La fibromialgia y el estrés. Este post ha sido el más leido hasta ahora, incluso apareció copiado en otro blog de una asociación.  Trata de lo que la medicina darwiniana y el estudio del estrés pueden aportar a la fibromialgia. La metáfora de la rendición como punto de partida para la comprensión de la enfermedad.

“…nuestro cerebro evaluará de forma automática sus recursos y determinará la respuesta automática necesaria: luchar, huir o rendirse. En las dos primeras opciones, se activa una respuesta de estrés, en las estrategias de rendición se activan los llamados comportamientos de enfermedad (sickness behavior) que pueden constituir una especie de metáfora de la rendición.”

Y la quinta fue una colaboración con el portal http://www.runnigasturias.com sobre cerebro y rendimiento.

La  sexta entrada es la del vídeo de la indefensión aprendida y de como los profesionales de la salud podemos generarla con nuestras palabras y acciones:

“Tanto los profesionales de la salud; médicos, enfermeros y fisioterapeutas, como las asociaciones de enfermos  debemos ser conscientes de que somos modelos de los que los pacientes y familiares van a extraer aprendizajes sobre su enfermedad.”

En la séptima, la hipótesis de la adversidad, trato de unir algunos conceptos sobre la capacidad de los seres humanos de superar episodios traumáticos y su relación con las experiencias de dolor crónico. La busqueda de sentido como valor fundamental en los pacientes.

” …para salir de una crisis hay que cambiar de perspectiva, hay que cambiar nuestra visión de la situación. Acceder a una nueva visión del mundo, de nosotros mismos o de la vida. Una visión más amplia, más inclusiva, más ordenada. La hipótesis de la adversidad es la oportunidad que nos ofrecen las dificultades para crear una nueva concepción de uno mismo y de la vida.”

La octava entrada sobre mindfulnes o meditación y dolor crónico. Esta pequeña entrada surgió después de leer mucho sobre los beneficios de la meditación y al final la conclusión más importante es que uno no debe meditar para mejorar su dolor, uno medita para conocerse mejor a si mismo, para experimentarse desde la observación, desde la introspección.

La meditación no es un método de tratamiento para evitar el dolor, es una forma de introspección y de investigación sobre la consciencia a través de la cual uno puede construir desde el interior un espacio personal de aceptación de la experiencia tal cual es.

La penúltima entrada trata sobre dermoneuromodulación, método de fisioterapia creado por Diane Jacobs que tuve la oportunidad de conocer en una formación en Madrid. Tal vez esta es la entrada más densa del año por lo complicado de resumir en un solo post mucho de lo visto en varios días…

Y por último, para cerrar el año hablamos del uso de metáforas en la pedagogía del dolor y resumo una de Gifford, la del ordenador. Una herramienta más a la hora de explicar el dolor de forma que sea lo más comprensible para el paciente.

“Tal vez la metáfora, como capacidad humana exclusiva, tenga cierto vínculo con la emoción y por eso resulta tan atractiva . Puede que, por la facilidad para plasmar conceptos abstractos en historias sencillas, la metáfora sea un puente a la memoria.”

Esto ha dado de sí el 2013 en el blog, me hubiese gustado tener más tiempo para hablar de muchas más cosas, han quedado muchas entradas en el tintero, ideas, etc… poco a poco iré intentando escribir más, ese es uno de mis propósitos para 2014. También intentaré hacer alguna entrada sobre algún caso clínico, algo que me han sugerido varias personas ya… Hay muchas cosas de las que quiero hablar, dar a conocer a los pacientes o exponer mi visión a compañer@s de profesión o a quién tenga a bien pasarse por aquí.

Este es el resumen de la actividad del blog, pero hubo más cosas, sobre todo a nivel formativo, pero de eso hablaré en la siguiente entrada.

Feliz Año 2014!

Paulino Rodríguez

@magmasalud

La metáfora del ordenador en el dolor crónico

 

Escribo esta entrada después de leer ésta otra de Louis Gifford sobre cómo explicar el dolor a los pacientes sin hacerles creer que todo está en su cabeza. Y es muy importante este aspecto porque ese es uno de los mayores errores en pedagogía del dolor. Los famosos “pain is in the brain” o “no brain no pain” pueden llevar a un error de interpretación por parte del paciente. Puede llegar a pensar que le decimos que es él quien está creando su dolor o que su dolor no es real, sino fingido o, como el enfermo de Moliére, imaginario…

Por eso es importante en la explicación utilizar las palabras y los ejemplos adecuados. Las palabras, actitudes y comportamientos del terapeuta son fundamentales en la recuperación del paciente. ¿Pero cómo transmitir lo que deseamos sin generar errores interpretativos?

Metáforas

Hace poco apareció este estudio en el que se comprobó que  los pacientes retienen mejor los nuevos conceptos y puntúan más bajo en catastrofización (uno de los factores más importantes en la cronificación del dolor) cuando se utiliza un libro de metáforas sobre el dolor en lugar de un libro con información sobre como manejar el dolor basándose en la neurobiología. (Aquí tenéis una entrada de Arturo Such sobre el estudio).

Tal vez la metáfora, como capacidad humana exclusiva, tenga cierto vínculo con la emoción y por eso resulta tan atractiva . Puede que, por la facilidad para plasmar conceptos abstractos en historias sencillas, la metáfora sea un puente a la memoria.

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Volviendo a Gifford, él cuenta a sus pacientes que el dolor puede ser el resultado de dos tipos de procesamiento diferentes y utiliza la analogía del teclado, la C.P.U. (la computadora) y la pantalla.

El teclado sería la piel o la espalda, la C.P.U. sería el sistema nervioso y la pantalla sería la consciencia del paciente, lo que éste percibe, lo que siente.

En una situación norma cuando pulsamos una tecla tres veces, por ejemplo la z, en la pantalla aparece zzz, con un tipo de letra un color y un tamaño normal, times new roman, etc.

Si nuestro teclado, cpu y pantalla, están funcionando adecuadamente, vemos en la pantalla lo que accionamos en el teclado.

El problema en el dolor crónico viene cuando al pulsar una tecla una vez, por ejemplo la Z, esta comienza a aparecer en la pantalla de diferentes formas ZZZZZZzz zzzzzzz con diferentes tamaños y diferentes tipos de letra (me imagino que cuando duele mucho, mucho, aparece en comic sans).

¿Cuál es el problema? Hay una alteración en el procesamiento de la información que el teclado envía a la C.P.U. y en la respuesta que ésta envía a la pantalla.

Cuando hay una lesión, el dolor es una estrategia de protección consciente con el propósito de reparar el tejido, es una alarma que nos ayuda a recuperarnos de la lesión. En ese momento el teclado, la CPU y la pantalla funcionan perfectamente. Pero a veces, una vez superada la lesión, el dolor persiste. Duele sin que exista ya una lesión. En estos casos, el teclado, la CPU y la pantalla están funcionando de manera anómala y el trabajo del fisioterapeuta es ayudar a que funcione correctamente.

El paciente ha de comprender que tal vez su espalda esta sana pero su procesador está equivocado.

A veces el tratamiento no es tan sencillo como con los ordenadores… no vale con probar a apagar y encender otra vez 😉

Para leer más sobre uso de metáforas:

The clinical use of analogy and metaphor in the treatment of chronic pain in children.

Libro: Cuentos analgésicos de Carlos López Cubas

 

 

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