MEMORIAS DE SEGURIDAD, CONTEXTOS ANALGÉSICOS

Nota del autor: Esta entrada apareció en el número 2 de la Revista FisioOpina de Colombia. En breve estará disponible en la página web de la revista (en este momento solo está disponible el número 1). Desde aquí, quiero agradecer a su directora Alejandra Valenzuela la oportunidad de participar en este proyecto. Espero que os sea de utilidad.

 

“Una de las claves de la felicidad es una mala memoria”.

Rita Mae Brown

“El dolor persistente es la incapacidad para extinguir la memoria de dolor iniciada por una lesión”. (1) Si partimos de esta definición, los fisioterapeutas que trabajamos con pacientes con dolor crónico debemos ser expertos en el proceso de extinción de memorias dolorosas. Para entender un poco mejor los procesos de sensibilización central que aparecen en muchos cuadros de dolor persistente, tenemos que adentrarnos en el estudio de la memoria y de los procesos de extinción y aprendizaje. Los pacientes con dolor crónico musculo-esquelético adquieren frecuentemente memorias protectoras de dolor relacionadas con el movimiento. (2)

Existen dos formas de procesamiento de la memoria: la primera, la más importante para el dolor y la protección, es la que se conoce como procesamiento implícito. Es la memoria involuntaria que funciona por condicionamiento mediado por miedo. (3)  Si al hacer un movimiento de flexión de tronco (estímulo neutro) escucho un crujido y tengo un dolor muy grande en la zona lumbar (estímulo aversivo), ese movimiento será etiquetado como peligroso y generará mecanismos protectores: evitación, protección, cambios en el control motor, en la representación cortical. Se crea una neuroetiqueta de dolor. Estas memorias tienen una estructura cerebral clave: la amígdala, que se relaciona con sucesos de alto valor amenazante.

Pero en la evolución, la redundancia es un aspecto muy importante; siempre habrá varias formas de abordar un mismo proceso. “La naturaleza parece haber inventado mecanismos para almacenar la memoria más de una vez.” (4) Por eso hay otro tipo de procesamiento de la memoria, el explícito, que se basa en la repetición y en la que hay unas estructuras cerebrales clave en este tipo de memoria que es el complejo hipocampal. Digamos que es el tipo de memoria en la que recordamos un evento a voluntad, mientras que la implícita es un recuerdo más orgánico, es nuestro cuerpo el que, más que recordar, responde.

Aunque estos dos procesos de memoria son independientes, parecen trabajar juntos en algunas situaciones de las que nos podemos aprovechar en la clínica. Un ejemplo nos ayudará a entenderlo: si me muerde el perro del vecino, cada vez que me lo encuentre voy a tener una respuesta de miedo mediada por la amígdala. Se ha creado una memoria implícita. Esta memoria no solo se activará con el perro del vecino, seguramente sentiré miedo al ver otros perros porque la memoria implícita tiene más que ver con el significado que con el evento.

LA CULTURA, EL CULTIVO
Pero los humanos podemos aprender el significado emocional de un evento de otras formas, por ejemplo, por la comunicación. Podré sentir la misma respuesta de miedo si es el vecino el que me dice que su perro es peligroso y puede morderme, aunque no lo haya hecho. Podemos aprender el significado emocional de un evento sin tener una experiencia aversiva directa. En este caso se produce una activación de la amígdala por parte del complejo hipocampal. (5) El papel de la cultura en este tipo de interacciones es fundamental, muchas creencias existentes sobre muchos procesos de dolor crónico musculoesquelético son erróneas, dañinas y generadoras de miedo.

CREANDO CONTEXTOS ANALGÉSICOS.
Lo bueno de todo esto es que igual que podemos aprender significados aversivos de una situación, podemos aprender significados apaciguadores de ciertos eventos. Podemos crear contextos analgésicos para extinguir memorias amigdalares de miedo o de dolor. Esto es la base de la exposición gradual y del papel del fisioterapeuta como agente de salud, como alfabetizador sanitario.

Para la extinción de estas memorias implícitas se necesita reducir en el paciente el miedo a determinados movimientos y la repetición de dicho movimiento en diferentes contextos. El proceso de extinción no es solamente un desaprendizaje, sino más bien el aprendizaje de una nueva memoria inhibitoria que compite con la memoria excitatoria original. (6) Este aprendizaje de tipo asociativo se da cuando hay un error de predicción en el que el resultado esperado y el resultado obtenido difieren. Ejemplo, si el paciente espera sentir dolor al hacer determinados movimientos y no lo siente, hay un error de predicción y se dará un aprendizaje asociado a ese error. Poco a poco, repetición a repetición, se irá creando una memoria inhibitoria que frene la memoria excitatoria anterior.

MEMORIAS DE SEGURIDAD
Como decíamos anteriormente, uno de los objetivos de la fisioterapia sería modular memorias dolorosas en pacientes con dolor persistente. Se pretende generar una nueva memoria de seguridad en el paciente que reduzca la sensibilización sistémica protectora. (2)

Es fundamental analizar las percepciones que el paciente tiene sobre los ejercicios. Si el valor amenazante de un ejercicio es alto, se debe reducir a través de la educación del paciente o buscar un ejercicio con un valor amenazante menor, tal y como se hace en la exposición gradual en vivo del grupo de Vlaeyen, De Jong y Crombez, entre otros. (7) También Louis Gifford, uno de los pioneros en relacionar memoria y dolor propone comenzar por actividades de bajo valor amenazante. (8)

En definitiva, la finalidad de la fisioterapia en dolor persistente asociado a mecanismos de sensibilización central es la creación de un contexto analgésico que posibilite la extinción de las memorias de miedo y dolor a través de sus tres pilares fundamentales: educación, movimiento y función.

Referencias bibliográficas:
(1). Apkarian, A. V., Baliki, M. N., & Geha, P. Y. (2009). Towards a theory of chronic pain. Progress in neurobiology, 87(2), 81-97.

(2). Nijs, J., Girbés, E. L., Lundberg, M., Malfliet, A., & Sterling, M. (2015). Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Manual therapy, 20(1), 216-220.

(3). Flor, H. (2012). New developments in the understanding and management of persistent pain. Current opinion in psychiatry, 25(2), 109-113.

(4). Eagleman, D. (2013) Incógnito. Las vidas secretas del cerebro. Anagrama

(5). Phelps, E. A. (2004). Human emotion and memory: interactions of the amygdala and hippocampal complex. Current opinion in neurobiology, 14(2), 198-202.

(6). Herry, C., Ferraguti, F., Singewald, N., Letzkus, J. J., Ehrlich, I., & Lüthi, A. (2010). Neuronal circuits of fear extinction. European Journal of Neuroscience, 31(4), 599-612.

(7). Asmundson, G. J., & Crombez, G. (2004). Understanding and treating fear of pain. Oxford University Press.

(8). Gifford, L. (2014) Aches and pains. CNS Press

Imagen: Greg Dunn (Cortex in Metallic Pastels)

Lorimer Moseley: ¿Qué es el dolor y qué sucede cuando lo sentimos?

Lo que viene a continuación es una traducción de este texto de Lorimer Moseley publicado hace dos días en the conversation. Moseley es un fisioterapeuta experto en neurociencias que ha centrado sus estudios en el dolor. Me ha parecido interesante su traducción puesto que se explica de manera clara muchos conceptos básicos sobre dolor y así los lectores del blog podéis leer a uno de los grandes de la fisioterapia del dolor crónico a nivel mundial. Si queréis leer más sobre él, tenéis una etiqueta que lleva su nombre. ¡Espero que os resulte útil e interesante!

L. Moseley Foto:www.neura.edu.au

EL EXPLICADOR: ¿QUÉ ES EL DOLOR Y QUÉ SUCEDE CUANDO LO SENTIMOS?

«Cuando uno siente dolor en la mano […] no se dirigen palabras de consuelo a la mano, sino al que sufre». – Filósofo Ludwig Wittgenstein, 1953

¿Qué es el dolor? Esta parece una pregunta fácil. La respuesta, sin embargo, depende de a quién le preguntes.

Algunos dicen que el dolor es una señal de alarma de que algo está dañado, pero ¿qué pasa con los traumas libres de dolor? Otros dicen que el dolor es la forma en la que el cuerpo nos dice que algo está estropeado, pero ¿qué pasa con el dolor de miembro fantasma, en la que la parte del cuerpo que duele ya no está?

Los científicos que estudian el dolor están más o menos de acuerdo en que el dolor es una sensación desagradable en nuestro cuerpo que nos hace querer parar o cambiar nuestro comportamiento. Ya no pensamos en el dolor como una medida de la cantidad de daño en el tejido – no funciona de esa forma ni en los experimentos mejor controlados. Ahora pensamos en el dolor como un mecanismo protector altamente sofisticado.

¿Cómo funciona el dolor?

Nuestro cuerpo contiene nervios especializados que detectan cambios en la temperatura, en el equilibrio químico o en la presión potencialmente peligrosos. Estos “detectores de peligro” (o “nociceptores”) envían señales de alerta al cerebro, pero no pueden enviar señales de dolor hacia el cerebro porque todo dolor está construido por el cerebro.

El dolor actualmente no proviene de la muñeca que te rompiste ni del tobillo que te torciste. El dolor es el resultado de la evaluación cerebral de la información, incluidos datos de peligro recogidos por el sistema de detección de peligro, datos cognitivos como las expectativas, experiencias previas, normas y creencias socioculturales y otros datos sensoriales como lo que vemos, oímos y sentimos de otras maneras.

El cerebro produce dolor. En qué parte del cuerpo el cerebro produce el dolor es un “escenario de la mejor conjetura”, basado en todos los datos entrantes y la información almacenada. Habitualmente el cerebro lo hace bien, pero otras veces no. Un ejemplo es el dolor referido en tu pierna cuando es la espalda la que necesita protección.

Es el dolor el que nos dice que no hagamos ciertas cosas – por ejemplo, no levantar cosas con una mano lesionada, o no caminar con un pie lesionado. Es el dolor, también, el que nos dice que hagamos cosas – ve al fisio, visita al doctor, quédate quieto y descansa.

Ahora sabemos que el dolor puede ser encendido o aumentado por cualquier cosa que ofrezca al cerebro evidencia creíble de que el cuerpo está en peligro y necesita protección.

¿Todo en tu cabeza?

¿Así que el dolor tiene que ver con el cerebro y no con el cuerpo? No, esos detectores de peligro están distribuidos a lo largo de todos los tejidos de tu cuerpo y actúan como los ojos del cerebro.

Cuando hay un cambio repentino en el ambiente tisular – por ejemplo, se calienta, se acidifica (ciclistas, imaginad el ácido láctico quemando al final de un sprint), es aplastado, comprimido, abultado o pinzado – estos detectores de peligro son nuestra primera línea de defensa.

Ellos alertan al cerebro y movilizan mecanismos inflamatorios que incrementan el flujo sanguíneo y causan la liberación de moléculas curativas desde los tejidos cercanos, lo que desencadena los procesos de reparación.

Los anestésicos locales vuelven insensibles a esos detectores de peligro, con lo que los mensajes de peligro no se producen. Por eso podemos estar libres de dolor a pesar de tener grandes traumas de tejido, como ser abierto en una operación.

La inflamación, por el contrario, vuelve a esos detectores de peligro más sensibles, con lo que éstos responden a situaciones que en realidad no son peligrosas. Por ejemplo, cuando mueves una articulación inflamada, duele mucho antes de que los tejidos de la articulación se estresen realmente.

Los mensajes de peligro viajan hacia el cerebro y son altamente procesados en el trayecto, con el propio cerebro tomando parte en el procesamiento. Las neuronas de transmisión de peligro que ascienden por la médula espinal hacia el cerebro están controladas en tiempo-real por el propio cerebro, aumentando y disminuyendo su sensibilidad de acuerdo con lo que el cerebro sugiera que pueda ser útil.

Así que, si la evaluación cerebral de toda la información disponible lleva a la conclusión de que las cosas están realmente peligrosas, entonces el sistema de transmisión de peligro se vuelve más sensible (lo que se conoce como facilitación descendente). Si el cerebro concluye que las cosas no están realmente peligrosas, entonces el sistema de transmisión de peligro se vuelve menos sensible (lo que se conoce como inhibición descendente).

La evaluación de peligro en el cerebro es alucinantemente compleja. Muchas regiones cerebrales están involucradas, algunas más habitualmente que otras, pero la mezcla exacta de regiones cerebrales varía entre individuos y, de hecho, varía por momentos para los mismos individuos.

Comprender como el dolor emerge a la conciencia requiere comprender como emerge la conciencia en sí misma, y eso está resultando muy difícil.

Para entender cómo funciona el dolor en la gente de la vida-real con el dolor de la vida-real, podemos aplicar un principio razonablemente fácil: cualquier evidencia creíble de que el cuerpo está en peligro y que una conducta de protección puede ser de ayuda incrementará la probabilidad y la intensidad del dolor. Cualquier evidencia creíble de que el cuerpo está seguro disminuirá la probabilidad y la intensidad del dolor. Es tan simple y tan difícil como esto.

Implicaciones

Para reducir el dolor, tenemos que reducir la evidencia creíble de peligro y aumentar la evidencia creíble de seguridad. Los detectores de peligro pueden ser apagados por anestésicos locales, y nosotros también podemos estimular las vías y mecanismos de reducción de peligro del cuerpo. Esto puede conseguirse por cualquier cosa que se asocie con seguridad – obviamente con una adecuada comprensión de cómo funciona realmente el dolor, ejercicio, estrategias activas de afrontamiento, personas y lugares que den seguridad.

Una manera muy efectiva de reducir el dolor es hacer alguna cosa que resulte más importante para el cerebro – lo que se conoce como distracción. Solamente estar inconsciente o muerto genera más alivio del dolor que la distracción.

En el dolor crónico, la sensibilidad del hardware (las estructuras biológicas) aumenta, así que la relación entre el dolor y la verdadera necesidad de protección se distorsiona: estamos sobreprotegidos por el dolor.

Esta es una de las razones por las que no existe una rápida  solución para casi ninguno de los dolores persistentes. La recuperación requiere una travesía de paciencia, persistencia, coraje y una buena guía. Las mejores intervenciones se focalizan en el entrenamiento suave de nuestro cuerpo y cerebro para que sean menos protectores.

Texto original: Lorimer Moseley

Pruebas de Imagen y Dolor Lumbar

Choosing Wiseley es una campaña sobre salud que comenzó en EEUU para establecer un puente de comunicación entre pacientes y profesionales que ayude a los primeros a elegir cuidados de salud avalados por la evidencia y que no sean potencialmente dañinos y/o innecesarios. Uno de sus focos de interés trata del uso de las pruebas de imagen en episodios de dolor lumbar. El uso de estas pruebas en las primeras fases de dolor lumbar agudo puede ser perjudicial para el paciente, causando más dolor y más discapacidad.

Un ejemplo es este estudio. Sus conclusiones son claras: “la mayoría de los casos no precisan de uso precoz de las pruebas de resonancia magnética. (…) los efectos iatrogénicos del uso precoz de pruebas de imagen provocan más discapacidad e incrementan los costes médicos y las cirugías (…)”. Vamos; más operaciones innecesarias y más gasto innecesario…

Aquí en España, la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) dice: “La lumbalgia aguda no complicada es un proceso benigno y autolimitado que no requiere ningún tipo de estudio radiológico. La inmensa mayoría de estos pacientes se recuperan de forma espontánea en menos de 30 días.”

Por eso quería hacer esta entrada, porque muchas veces veo pacientes excesivamente preocupados por el resultado de sus pruebas, por lo que considero fundamental que los profesionales sanitarios informemos adecuadamente sobre los posibles hallazgos que pueden aparecer.

Para poder explicar porque debemos ser cautos con la interpretación y por qué el uso de las pruebas de imagen en pacientes con dolor lumbar puede ser perjudicial, tenemos que hablar un poco sobre dolor. (¿Pensabais que después de tantos meses sin escribir en el blog iba a cambiar de tema? Pues no)

1. Lo primero de todo, y seguro que los que leéis el blog ya sabréis, todo dolor está originado en el cerebro, al 100%. Todos los dolores sin excepción. Por supuesto que lo sentimos en el cuerpo – de hecho, no es necesario tener una parte del cuerpo para sentir dolor en él, como ocurre en las personas con miembros amputados,- pero es en el cerebro donde se origina la experiencia dolorosa. Y el dolor implica siempre la necesidad de una acción protectora.

El dolor es una señal de amenaza para el cuerpo cableada biológicamente y diseñada para capturar la atención y alterar el comportamiento actual (Crombez et al 2012).

El organismo tiene que evaluar la necesidad de protección del cuerpo en base a varias entradas: las que llegan de los propios tejidos del cuerpo y las que llegan del entorno. Por ejemplo, las creencias del individuo, de la cultura y en definitiva el contexto o ambiente en el que está inmerso el individuo.

El  sistema nervioso (y también el inmunológico) es como un centro evaluador, como un detector de amenazas que continuamente rastrea el entorno, el propio medio interno y compara en base a experiencias pasadas para dar una respuesta lo más ventajosa posible para la supervivencia. A veces, esa respuesta es el dolor. Como dice Ramachandran: “el dolor es una opinión cerebral”.

Imaginaos que el cerebro es un parlamento en donde se tiene que decidir la acción o la respuesta que se va a dar en función de toda la información que se posee. O que el cerebro es el director general que tiene que decidir sobre el futuro de la empresa en función de varios informes que le llegan de los diferentes departamentos. Tiene que ofrecer la mejor respuesta posible en base a todas las informaciones que le llegan.

2.

Hay muchas personas con dolor lumbar en las que sus pruebas de imagen no muestran ninguna alteración. Y al revés, hay personas en las que las pruebas de imagen muestran múltiples hallazgos (protusiones, hernias, perdidas de altura del disco) y no tiene dolor. Además, la intensidad del dolor no es una prueba de gravedad. Hay problemas graves como el cáncer en las que a veces no aparece ningún dolor, mientras que otras veces ocurre lo contrario (en la migraña, por ejemplo). Y es que “dolor no es igual a daño” hay que decirlo más.

Esas imágenes en muchas ocasiones no son más que “besos del tiempo”, adaptaciones que el cuerpo pone en marcha para aumentar la estabilidad de la columna y reducir daños. Probablemente lo que aparece en las imágenes siga ahí mucho tiempo después de que desaparezca el dolor. Y probablemente estuviesen ahí tiempo antes de que apareciese.

Por ejemplo, 1 de cada 2 personas mayores de 30 años presentan degeneración discal a pesar de NO tener dolor lumbar. 3 de cada diez presentan protrusiones discales sin tener dolor. Hay varios estudios sobre imágenes de degeneración discal en pacientes asintomáticos. En esta entrada de Carlos Castaño podéis leer más sobre el tema.

3.

Solamente de un 1 a 2% de los problemas de dolor lumbar se debe a un patología grave (cáncer, fractura, enfermedad inflamatoria…), mientras que un 80-85% son los llamados dolores lumbares inespecíficos (inespecíficos porque no se puede determinar con precisión la estructura responsable del dolor). Entre un 10 y un 15% de los dolores lumbares son dolores de tipo radicular (hay una irritación de la raíz nerviosa con dolor en la pierna. Ojo!, no todo dolor irradiado a la pierna es un dolor radicular). Tanto el dolor radicular como el inespecífico pueden ser tratados con fisioterapia. Los fisioterapeutas y los médicos poseemos los conocimientos suficientes para detectar signos de alarma que requieran un estudio más detenido.

Algunos de estos signos, que en fisioterapia conocemos como «banderas rojas», son:

Traumatismo menor reciente y edad >50 años.

Uso prolongado de corticoides, osteoporosis.

Síntomas constitucionales de origen desconocido.

Fiebre.

Pérdida de peso.

Infección recurrente.

Inmunosupresión.

Consumo de drogas por vía parenteral.

Historia de cáncer.

Debut en edad >70 años.

Déficit neurológico focal.

Síntomas neurológicos progresivos o discapacitantes.

Son éste tipo de signos los que requerirían la realización de pruebas de imagen. En esto consiste el triaje en patología lumbar: seleccionar, a través de una buena historia clinica y evaluación, qué pacientes van a responder a tratamiento fisioterápico, qué pacientes necesitan tratamiento fisioterápico más tratamiento médico o qué pacientes van a requerir solamente tratamiento médico.

4.

El organismo construye dolor como respuesta a una necesidad de protección. Y toda amenaza implica esa necesidad, por tanto si creemos que lo que muestran las pruebas de imagen es potencialmente peligroso y amenaza mi integridad, estaré ayudando a que la evaluación del director general – a la opinión del cerebro – sea la de dolor. Sin embargo, si como terapeuta soy capaz de tranquilizar al paciente, explicar la historia natural del dolor lumbar y educar la expectativa ante una posible prueba de imagen, tal vez esté quitando peligro al paciente y colaborando a una mejor evaluación cerebral. Tal vez eso no sea suficiente para quitar el dolor, pero es seguro que de esta forma no estamos añadiendo más leña innecesaria al fuego.

Y 5.

Para los que queráis leer más sobre este tema, os dejo algunas entradas relacionadas.

Sobre «banderas rojas»: en esta entrada de Pepe Guillart (@fisiotri) podéis profundizar sobre ellas y encontrar muchas y muy buenas referencias bibliográficas.

Sobre hernias discales u otros hallazgos, aparte de las enlazada anteriormente, tenéis ésta de Samuel Gil (@Fisiostyle)

Lorimer Moseley escribió hace poco sobre este tema. De hecho, esta entrada partió de ahí. Podeís leerla aquí (en inglés)

¡Muchas Gracias!

Estrés psicológico y fisioterapia

En relación a la anterior entrada, surgió la siguiente propuesta por parte del compañero Rafel Donat, profesor de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de Manresa:

Aunque hace ya casi un mes, aquí van algunas ideas a cerca del abordaje del estrés en pacientes que acuden a fisioterapia.

Es fundamental reconocer que los procesos cognitivos de nuestros pacientes son fundamentales en su recuperación. Lo que el paciente piensa, siente y cree sobre su condición repercutirá significativamente en su examen, tratamiento y pronóstico.

La mayoría de pacientes que veo en consulta tienen problemáticas relacionadas con el dolor y la discapacidad. Puesto que hay aspectos psicológicos y sociales que se han relacionado con la cronicidad del dolor, considero muy importante evaluar el estrés de determinados pacientes más vulnerables a desarrollar dicha cronicidad. Para hacer un cribado de los pacientes con riesgo alto, medio o bajo de desarrollar cronicidad, Mark Bishop, en su ponencia del III Congreso de Fisioterapia y Dolor, propuso utilizar la  STarT Back Screening Tool. Parece que esta herramienta es útil también para otros tipo de patologías.

Para determinar el nivel de estrés de los pacientes puede servir la PSS Perceived Stress Scale que está validada al español. Pero podemos hacernos una idea del nivel de estrés a partir de la entrevista clínica. De ahí que los pilares del estrés psicológico puedan ser útiles en ese sentido.

El dolor puede verse como un componente más de la respuesta de estrés cuyo propósito adaptativo fundamental es motivar al organismo a  alterar su comportamiento en aras de recuperarse y sobrevivir. La propia experiencia dolorosa es estresantre.

Por lo tanto, el manejo de las situaciones de estrés psicológico puede darnos pistas sobre como esa persona gestiona sus desafíos. Aspectos como el catastrofismo en relación al dolor pueden estar muy relacionadas con ese pilar que dice que si se percibe que la vida va a empeorar, el impacto nocivo del estrés es mayor. En estos casos se trata de aportar información (predictiva) sobre su problema: explicar la historia natural de su proceso es fundamental. Para Louis Gifford siempre se debe tratar de responder estas preguntas a nuestros pacientes:

¿Qué es lo que le pasa?

¿Cuanto tiempo le llevará ponerse mejor?

¿Qué puede hacer el paciente para ayudarse a sí mismo?

¿Qué puede hacer el fisioterapeuta para ayudar al paciente?

A estas cuatro cuestiones, se puede agregar otra: ¿Cuánto le  va a costar?

Otro aspecto como el de evitación por miedo al dolor y/o a la lesión es clave para entender la cronicidad y la discapacidad que genera el dolor. ¿No es la evitación una conducta adaptativa en fase aguda que pierde su valor a medida que el dolor persiste? En estos casos, la evitación de actividades suele ir acompañada de deterioro físico y de aislamiento social, aspectos clave en el manejo del estrés; aportar información y animar al paciente a hacer ejercicio y a exponerse de forma gradual a la actividad puede proporcionarle una nueva forma de control más saludable sobre su situación dolorosa, además de ofrecerle la posibilidad de reactivar vínculos sociales.

La ansiedad genera respuesta de estrés y puede estar muchas veces relacionada con la creencia errónea de que dolor es igual a daño. Otra vez, la información que se le pueda dar al paciente puede hacer disminuir su ansiedad. En los casos en los que la ansiedad sea más un rasgo de su personalidad o sea una barrera para su recuperación se debería considerar la posibilidad de derivar al paciente para evaluación o tratamiento psicológico. En algunos casos y siempre que la situación ansiosa esté relacionada con el dolor o la discapacidad pueden estar indicadas técnicas como la sofrología, el mindfulness, la relajación o simplemente los ejercicios respiratorios. En este caso también, algunos paciente se pueden beneficiar de estas herramientas pues proporcionan un estado que posibilita cambios de actitud ante la experiencia estresante/dolorosa.

Y como parece que me he ido un poco por las ramas, voy a hacer un pequeño resumen, a modo de respuesta al reto planteado inicialmente en twitter:

Primero. Como fisioterapeuta (y no psicólogo) abordo el estado psicológico de mis pacientes para descartar posibles obstáculos (banderas) a la terapia y para saber si ese paciente entra dentro de mi círculo de competencia. Si soy yo el profesional adecuado para tratarlo.

Cuando el sistema de creencias de una persona no solo pueden estar interfiriendo con su dolor y discapacidad, si no que pueden afectar su bienestar psicológico y su calidad de vida y la de su entorno, creo conveniente derivar a un psicólogo.

Segundo. Como fisioterapeuta (y no psicólogo)  tengo que evaluar si determinadas cogniciones del paciente interfieren con su dolor o discapacidad o si alteran el movimiento y la función de mis pacientes.Hay que tener en cuenta que la presencia de banderas amarillas puede desencadenar con el tiempo una respuesta de estrés mantenida.

Tercero. Como fisios (y no psicólogos) poseemos estrategias para ayudar a nuestros pacientes a manejar el estrés relacionado con su problema. Y, bajo mi punto de vista, las principales herramientas son:

Ejercicio físico: una excelente forma de dar salidas a la frustración de una manera adecuada. Es bueno que la gente aprenda a evitar las úlceras sin causar úlceras a los demás.

Educación Terapéutica en Neurociencia: o explicar para implicar. Explico al paciente lo que (según lo que yo sé) puede ayudarle, como forma de implicarle en la solución de su problema. Aquí, como dijimos antes, estamos aportando información predictiva sobre el problema, lo que puede generar más control y además cambiar la manera de percibir que las cosas empeoran.

Ejercicios respiratorios, relajación, meditación. Podemos ponerle diferentes nombres : sofrología, mindfulness etc

Y  por último, algo que para mí es fundamental y que es transversal a todo lo anterior: una buena relación terapéutica como nuestro pequeño granito de arena en el soporte relacional del paciente.

Muchas gracias por lectura.

Bibliografía utilizada:

Terapeutic Neuroscience Education de Adian Louw y Emilio Puentedura

The Mature Organism Model. Louis Gifford (en Topical Issues in Pain 1)

Psiquiatría Evolucionista: una introducción. Malo, Medrano y Uriarte (2012)

Impact of psychological factors in the experience of pain. Linton & Shaw (2011)

Early identification and management od psychological risk factors (Yellow flags) in patients with Low Back Pain: A Reapraisal. Nicholas et al. (2011)

Psychologically informed interventions for LBP: an update for physical therapist. Nicholas & George (2011)

 

Los pilares del estrés

Nuestro organismo y el de otros animales están preparados evolutivamente para hacer frente a dos tipos de agentes estresantes. A saber:

1. agentes estresantes físicos agudos: si eres una cebra y un león te ataca tu organismo te prepara para hacer frente a ese desafío vital: O escapas o eres carne de león. Las respuestas corporales se hallan perfectamente adaptadas para responder a estas situaciones.

2. agentes estresantes físicos crónicos: tenemos el ejemplo de los desastres naturales, como las plagas que acababan con las cosechas y las hambrunas. También poseemos estrategias corporales capaces de responder adecuadamente a tales desafíos.

Pero hay otro tipo de agentes, casi exclusivamente limitado a los humanos y otros primates sociales, que son los agentes estresantes psicológicos y sociales. Para estos no contamos con estrategias corporales adecuadas, porque son muy recientes desde el punto de vista evolutivo. Ninguna cebra se preocupa de como va a hacer para pagar la factura del próximo mes. Nuestros sistemas de estrés están preparados para producir respuestas breves y explosivas por que de ello depende la vida y/o la reproducción. Pero no están preparados para su activación mantenida, es entonces cuando aparecen los problemas.

En esta entrada hablaremos del estrés psicológico y veremos que características tiene para buscar y crear estrategias adecuadas para su manejo, siempre hasta cierto punto. A veces, las causas del estrés tienen sus raíces en desigualdades de tipo social o socioeconómico y es imposible desde estrategias individuales paliar nada. Es como contener una tormenta con las manos.

El ser humano es el inventor del sufrimiento adicional: la capacidad de sentir dolor y sufrimiento por lo que ocurrió, por lo que ocurrirá, por lo que puede ocurrir o por lo que otra persona experimenta».

Robert Sapolsky

Segun nos cuenta R. Sapolsky en ¿Por qué las cebras no tiene úlceras?, en un estudio de 1972 («psychological factors in stress and desease»), se expuso a ratas a descargas eléctricas, una situación estresante que les acababa generando, al cabo de varias descargas, ulceras intestinales, una enfermedad asociada al estrés.

Sin embargo, a otras ratas se les ofrecía la posibilidad de salir de su jaula tras cada descarga y morder un trozo de madera. Y a otras, se les ofrecía la posibilidad de salir de la jaula y morder a otra rata en una jaula contigua. En ambas situaciones las ratas ya no desarrollaban la úlcera. De alguna forma evitaban la ulcera porque tenían la capacidad de liberar su frustración, expresaban su dolor.

Otras ratas recibían una luz que les advertía que iban a recibir la descarga. Tampoco desarrollaban la úlcera. En este caso tenían información predictiva, que las preparaba para las descargas.

La información predictiva nos permite saber que estrategia interiortiene más probabilidad de funcionar mejor durante un agente estresante».

Robert Sapolsky

Pero hay más. A otras ratas se les daba la posibilidad de accionar una palanca que detenía las descargas. Después, se desconectaba la palanca de forma que la rata creía que podía controlar las descargas. En este caso, tampoco se desarrollaba la úlcera. La sensación de control, las protegía contra las úlceras a pesar de que esta sensación fuese falsa. Es como si la rata pensase: «menos mal que tengo la palanca porque si no ya estaría frita…»

A otras ratas sometidas a las mismas descargas se les ofrecía la posibilidad de salir a otra jaula donde se hallaba otra rata a la que conocía con la que se lamía y acicalaba, la rata tampoco producía ninguna úlcera. Si uno tiene apoyo social, un hombro en el que apoyarse, el impacto del estrés es mucho menor.

Y por último, imaginemos unas ratas que reciben un día 10 descargas, mientras otro grupo recibe 50. Al día siguiente, ambos grupos reciben 25. ¿Cuál de los dos grupos tendrá mayores niveles de estrés? Claramente, el primer grupo. La percepción de que tu situación vital empeora aumenta la respuesta de estrés. Ante el mismo grado de alteración de la alostasis, la percepción de que la situación mejora es protectora frente al estrés. No es solo la situación externa si no el significado que uno le da.

Para Sapolsky, estos son los pilares sobre los que se cimienta el estrés psicológico. Resumiendo:

Ante una misma situación externa, es más fácil que se active una respuesta de estrés prolongada y se abone el terreno para las patologías relacionadas si…:

1- Si no se dispone de salidas a la frustración. Una de las salidas más frecuentes que desgraciadamente poseemos es el desplazamiento de la agresión: en palabras de Robert Sapolsky:

uno de los rasgos más deprimentes como mamíferos es que el mejor modo de reducir la respuesta de estrés consiste en descargarla sobre alguien más pequeño y débil. Esto es algo que no solo vemos en ratas, sino que tambien se pone de relieve en estudios realizados sobre primates no humanos».

Y añade:

uno de los principales retos para entendernos a nosotros mismos como organismos que se enfrentan a problemas de equilibrio es el modo menos dañino y egoísta de recuperar el equilibrio.

2- Si no se dispone de apoyo social. El soporte relacional es clave como amortiguador de las respuestas de estrés persistente.

3- Si no se dispone de información predictiva. Como dijimos antes, la capacidad para predecir los acontecimientos hace que nos preparemos de la mejor forma posible para el acontecimiento estresante.

4- si no se siente que se posee el control de la situación. Hemos dicho anteriormente que ejercer o poseer el control no es decisivo, simplemente creer que se tiene.

5- si se atribuye al acontecimiento estresante la capacidad de empeorar la vida.

Pero no todo es tan sencillo, en ocasiones algunas de estas variables pueden entrar en conflicto y es difícil saber cual de ellas tiene más valor. A veces el estrés constituye una suerte de desafío que nos ayuda a aprender. Por eso nos gustan las perdidas en la sensación de control y de predicción, como cuando nos montamos en una montaña rusa, o vemos películas de terror. En estos casos la clave viene dada por la intensidad y la duración de la situación estresante, además de por el contexto, como explica, ya para acabar la entrada, esta otra cita de Sapolsky:

Si la falta de control ocurre en un entorno amenazador y malvado, entonces es un estresante horrible. Pero si la falta de control ocurre en un contexto seguro y benigno se experimenta positivamente.

Uno de los mayores retos a los que nos enfrentamos consiste en positivizar entornos amenazantes. 

 

Bibliografía:

Robert Sapolsky. ¿Por qué las cebras no tienen úlcera?

Jon Kabat-Zinn y Richard Davidson. El poder curativo de la meditación. Diálogos científicos con el Dalai Lama.

El dibujo de la cebra es del libro Miffy at the zoo de Dick Bruna.

¡Muchas gracias!

 

 

Un botiquín en el cerebro

A los 25 minutos Alemania ya ganaba  5-0 y la eliminatoria estaba decidida. Había presenciado como un equipo se imponía al anfitrión y pentacampeón con una superioridad aplastante. Y ya con todo decidido me puse yo a pensar en como escribir este post, por que lo que quería era hablar de la mejor medicina para el dolor.

Esa «medicina» no se vende en farmacias, sino que se produce dentro del cerebro. Tiene un efecto calmante mucho más potente que los derivados de la morfina que se utilizan en las unidades del dolor. Esa medicina se guarda en una caja, en un botiquín, que si permanece cerrada, sentimos dolor porque nuestro cerebro no es capaz de anular los mensajes de peligro o nociceptivos que provienen de los tejidos. Cuando este botiquín se abre, esos mensajes nociceptivos o de peligro no pueden ascender por la médula espinal porque son bloqueados por esos químicos endógenos cerebrales.

Imaginémonos a Klose, el delantero alemán que lleva 15 goles en 4 mundiales y si consigue uno más, será el máximo goleador de la historia de la Copa del Mundo. Imaginemos que el portero rechaza su primer remate y al caer se tuerce el tobillo, pero en ese instante ve que el balón ha quedado a pocos metros de su pie. Lo que va a ocurrir es que su cerebro generará una descarga de estos potentes analgésicos que silenciarán todos los mensajes de peligro provenientes del tobillo. Otro remate, gol, la eternidad. Tal vez después durante la celebración o en el descanso empiece a sentir dolor, pero no en ese instante en el que se para el tiempo.

A este mecanismo de liberación de sustancias analgésicas cerebrales se le conoce como modulación descendente del dolor. Hoy se sabe que estos mecanismos están alterados en personas con cuadros de dolor crónico como la fibromialgia, el dolor lumbar crónico, los whiplash… Y también hoy se sabe que esa alteración es reversible. Veremos algunas claves de como conseguirlo.

¿Qué hace que ese botiquín se abra o se cierre? Pues digamos que hay numerosas áreas cerebrales que se comunican entre si para hacer una evaluación predictiva del contexto. Todos estos procesos tratan de responder a la pregunta:

¿MERECE LA PENA PRODUCIR DOLOR?

Recordemos que el dolor es una experiencia que se activa ante la percepción de amenaza o peligro para el cuerpo y que promueve una acción protectora mediante una modificación del comportamiento.

Existen situaciones en las que parece que la predicción que realiza el cerebro se decanta por el dolor (el cierre del botiquín). Algunas de estas situaciones podrían ser:

– amenazas en la vida (económicas, socioculturales…)

– sensación de pérdida de control

– preocupaciones, problemas económicos, de pareja, personales…

– pobres estrategias de afrontamiento, catastrofismo…

Sería útil reflexionar con los pacientes sobre qué está cerrando su botiquín cerebral. 

Qué se puede hacer para estimular la modulación descendente del dolor? ¿Qué podemos hacer para abrir el botiquín?

1. EDUCACIÓN TERAPÉUTICA (KNOW PAIN, NO PAIN)

La comprensión es terapéutica. (Jorge Carvajal)

Todos los pacientes con dolor tienen preguntas sin resolver relacionadas con su dolor. Estas dudas suponen una amenaza para el paciente y por tanto aumentan el dolor. Por lo tanto si se consigue resolver y responder a las dudas del paciente con una educación terapéutica de calidad se puede reducir el dolor, podemos abrir el botiquín.

2. MOVIMIENTO  (MOTION IS LOTION)

El ejercicio aeróbico tiene efectos sobre el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno que resulta ser calmantes para el tejido nervioso y ayuda a que se abra la caja. Todos conocen el subidón del corredor, ese aumento de endorfinas que se obtiene al comenzar a correr. En algunos cuadros de dolor crónico hay que buscar la actividad adecuada y realizar una exposición gradual, a veces un pequeño paseo o nadar un poco es suficiente para empezar.

Otra manera de abrir la caja puede ser con la práctica de algún método de meditación. La concentración en la respiración puede ser otra forma de abrir la caja.

Y vosotros, ¿qué otras cosas creéis que pueden hacer que se abra el botiquín de la modulación descendente del dolor?

Aquí os dejo un vídeo de David Butler en el que me he basado para hacer esta entrada.

Interesante también esta entrada del mismo Butler.

y para el final este libro que es una auténtica maravilla:

Therapeutic Neuroscience Education de Adriaan Louw y Emilio Puentedura

MUCHAS GRACIAS!!!

 

 

 

«Visión ciega», dolor y fisioterapia

Estoy leyendo «Incógnito. Las vidas secretas del cerebro» de David Eagleman, y en uno de sus capítulos habla de la redundancia, de la capacidad del cerebro para abordar diferentes desafíos desde puntos de vista distintos. En palabras de Eagleman «la biología nunca da por solucionado un problema y lo abandona. Reinventa soluciones continuamente». Lo que consideramos el «yo» no es más que la punta del iceberg, y debajo de la superficie, en las profundidades del cerebro, existen una enorme cantidad de circuitos no conscientes que determinan nuestra conducta.

Dolor y contexto

El dolor es una experiencia sensorial y emocional modulada por factores psicológicos, sociales y contextuales. La importancia de estos factores es vital en la experiencia dolorosa y conocer de qué forma el contexto puede modular el dolor, así como cuáles son sus mecanismos es muy importante para la clínica.

Cuando hablamos de contexto en terapia manual, nos referimos a las características de la sala de tratamiento, la ropa de los profesionales, y lo más importante, la interacción entre el paciente y el terapeuta. Los gestos, las palabras, las explicaciones que damos son inputs que el paciente procesa consciente e inconscientemente y que pueden ser clave en la respuesta al tratamiento. Balint llama al contexto que rodea al paciente y a la terapia como la atmósfera global del tratamiento.

El contexto es fundamental en la respuesta a cualquier tratamiento analgésico.

CONTEXTOS POSITIVOS

Un excelente modelo para entender el papel positivo que el contexto puede ejercer sobre los resultados terapéuticos es el estudio  del efecto placebo. Estudiar la respuesta placebo es estudiar el contexto psicosocial del paciente y de la terapia.

Hay 2 mecanismos determinantes en la creación de contextos positivos:

• Uno de ellos es CONSCIENTE y se basa en la generación de EXPECTATIVAS POSITIVAS. Elementos contextuales positivos pueden producir una disminución de la ansiedad o activar mecanismos de recompensa.

• El otro es INCONSCIENTE y se basa en el CONDICIONAMIENTO CLÁSICO. Si un tratamiento ha ido bien en el pasado, la repetición de algunos aspectos de ese tratamiento (posturas, movilizaciones, masaje, etc) puede desencadenar respuestas analgésicas. De la misma manera, si un paciente ha tomado una píldora blanca que contiene aspirina y ha remitido su dolor, la administración de una píldora blanca placebo puede producir los mismos efectos.

Tanto las expectativas como el condicionamiento actúan a nivel cerebral activando dos sistemas neurofisiológicos:

• el sistema de opiodes endógenos
• el sistema de endocannabinoides

En definitiva, las sugestiones verbales positivas tienen la capacidad de activar la red de modulación descendente del dolor, que juega un papel clave en la modulación de los inputs nociceptivos ascendentes.

Hay tres regiones cerebrales importantes que forman parte de esta red: el cortex prefrontal dorsolateral (en la imagen como DLPC), el cortex cingulado anerior rostral(rACC) y la sustancia gris periacueductal (PAG).

CONTEXTOS NEGATIVOS

Si para entender la importancia de los contextos positivos usamos el modelo del placebo, para estudiar los contextos negativos debemos recurrir a su opuesto, el efecto nocebo. El efecto nocebo es inducido por expectativas negativas. Algunos diagnósticos y pronósticos pueden conducir a un aumento en la intensidad del dolor. Es importante tener en cuenta como fisioterapeutas que muchos pacientes vienen a nuestra consulta después de verse expuestos a contextos negativos y uno de nuestros objetivos ha de ser cambiar la percepción negativa que el paciente tiene sobre su problema.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es que la falta de confianza en el terapeuta o en la técnica empleada puede producir un efecto nocebo.

No podemos dejar de hablar del papel de los medios de comunicación como generadores de respuestas nocebo al mantener en muchos casos visiones alarmistas sobre ciertas patologías.

Los contextos negativos inducen expectativas negativas y producen hiperalgesia  a través de tres vías:

• la activación de la colecistokinina (CCK), que posee un efecto facilitador de la transmisión nociceptiva y
• la activación del eje Hipotálamo-hipófisis-adrenal (HPA), relacionada con la ansiedad anticipatoria.
• la reducción de la actividad del sistema de opioides endógenos.

Por último, las expectativas negativas producirán un incremento en la actividad de distintas áreas cerebrales involucradas en el procesamiento del dolor y en la regulación emocional como la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior y la ínsula. A nivel medular también se afecta el asta posterior facilitando los estados nociceptivos.

CONTEXTOS CON SIGNIFICADOS ESPECIALES

Determinados contextos pueden tener un significado simbólico que influya poderosamente en la experiencia dolorosa. El significado que el paciente le da al dolor es un aspecto crucial. Para un soldado en el campo de batalla, el dolor por una herida de guerra significa que para él la guerra ha terminado, que vuelve a casa. Para el deportista que tiene dolor tras el entrenamiento, el dolor puede significar una mejora en el rendimiento.

¿Y qué ocurre con los pacientes que tiene la creencia errónea de que para mejorar de su lesión la rehabilitación tiene que ser dolorosa?

En todos estos casos, la expectativa de una recompensa futura puede reducir la experiencia dolorosa activando los sistemas opioide y cannabinoide.

En un estudio de Coan et al. se sometía a mujeres casadas a descargas eléctricas mientras cogían la mano de su marido, la de un desconocido o no cogían ninguna mano. Lo que se comprobó fue que los sentimientos desagradables descendían notablemente cuando las mujeres tocaban la mano de su marido. Además se observó un descenso de la activación de áreas cerebrales encargadas del procesamiento de estímulos amenazantes como la ínsula o el hipotálamo.

En pacientes con fibromialgia se comprobó el papel protector del soporte social en las percepciones subjetivas de dolor.

CONCLUSIONES

• el dolor depende del contexto.
• cualquier consulta, diagnóstico o tratamiento se produce dentro de un contexto que por sí mismo puede ser determinante en el resultado terapéutico.
• contextos positivos activan sistemas descendentes de modulación del dolor. (contextos analgésicos)
• contextos negativos activan la neuromatrix del dolor. (contextos hiperalgésicos)
• el dolor puede ser percibido como una forma de recompensa si se presenta dentro de un contexto con significado positivo.

EN SÍNTESIS

• es posible modificar el contexto que rodea al paciente para mejorar la relación fisioterapeuta-paciente y los resultados terapéuticos.

Bibliografía e imagenes:

Pain and the context. Elisa Carlino, Elisa Frisaldi and Fabrizio Benedetti, 2014

 

#ExplainPain3 , día 1

Esta entrada es principalmente una traducción libre de ésta que hizo Tim Cocks (@altThink en twitter) sobre el curso «Explain Pain 3» que impartieron David Butler, Lorimer Moseley y Mark Jensen los días 4,5,6 de Abril en Melbourne.

Para los que no los conozcan, los dos primeros son los autores de uno de los libros de cabecera de cualquier fisioterapeuta interesado en  la neurobiología del dolor. El libro se llama Explain Pain y trata con un lenguaje accesible para todo el mundo qué es el dolor y porqué es importante conocer su biología. Es un libro recomendable tanto para pacientes como para terapeutas interesados en el tema. Hay alguna entrada en la blogosfera que habla del libro, como ésta de Miguel Lopez en tufisio.net. En esta página se puede leer el libro completo.

La idea principal del libro y de los cursos que imparten tanto Lorimer como David a lo largo del mundo es la siguiente: «la fisiología del dolor puede ser facilmente entendida por cualquier persona normal y corriente; y comprender la fisiología del dolor cambia el modo de pensar sobre él, reduce su significado amenazante y ayuda a su tratamiento».(Butler & Moseley 2003)

Pues en estos 11 años tras la publicación del libro y de numerosos estudios que apoyan el valor de la pedagogía en neurobiología del dolor en el tratamiento del Dolor Crónico, van perfeccionando las estrategias pedagógicas para conseguir el cambio en las creencias del paciente.

Para esta edición que se celebró en Melbourne, contaron con Mark Jensen, psicólogo editor de la revista Journal of Pain, que aportó sus conocimientos sobre Entrevista Motivacional, lenguaje hipnótico y los estados oscilatorios cerebrales que favorecen la receptividad, la aceptación y el aprendizaje de nuevas ideas, las ondas theta.

 

David Butler, Lorimer Moseley y Mark Jensen. Foto: noigroup.com

Hasta aquí la presentación de los ponentes, os dejo ahora con la traducción libre de la entrada resumen del primer día (para no hacer demasiado largo el post, he suprimido algunas partes, dejando las más importantes desde mi punto de vista):

Explicando el Dolor 3, Día 1

Dave (Butler) abrió el día con una visión general, contextualizando. Las Ondas de Kondratiev, de las que Dave ya habló hace tiempo en noinotes, son un punto de partida ideal para hablar de sistemas de salud y pedagogía en biología del dolor en el marco de la alfabetización sanitaria. La idea de la salud como motor económico, más la necesidad de proveer y mejorar las condiciones de vida a escala mundial pueden revitalizar el valor de llevar consuelo a los demás. David señaló que cuando Lorimer y él impartieron el primer curso de Explain Pain en Sidney hace muchos años, solo acudieron 9 personas – con el curso actual lleno y con listas de espera, parece que la sexta Onda Kondratieff ha llegado.

Dave reiteró que en este momento, explicar y reconceptualizar el dolor es el mejor método que tenemos para tratar el dolor crónico. Sin embargo uno de los obstáculos para hacer ésto es la alfabetización sanitaria. La OMS (Organización Mundial de la Salud) define la alfabetización sanitaria como «las habilidades cognitivas y sociales que determinan la capacidad y motivación de las personas para acceder, comprender y utilizar la información para promover y mantener un buen estado de salud». (OMS 2005)

La alfabetización se puntúa en una escala de 1 (baja) a 6 (alta), siendo 3 el nivel mínimo establecido para acceder y usar adecuadamente la información sanitaria – la mayoría de los australianos están por debajo de 3. Pero, como médicos, fisioterapeutas o científicos clínicos, estamos en condiciones de mejorar la alfabetización sanitaria de nuestros pacientes con una buena base de conocimientos, cambios conceptuales, comunicación, motivación y habilidades pedagógicas.

También tenemos que ser conscientes de los paradigmas dentro de los cuales operamos nosotros y nuestros pacientes. Dave habló de la evidencia de que los pacientes utilizan dos grandes marcos de referencia en relación con el dolor y la salud, los modelos biomédico y biopsicosocial. A pesar de que el modelo biomédico ha salvado millones de vidas, no sirve para el abordaje del dolor crónico y otros problemas de salud al basarse en la premisa de que la enfermedad es estrictamente un problema biológico que puede ser curado.

Por el contrario, el paradigma biopsicosocial (BPS) reconoce múltiples causas que van desde el ámbito biológico al psicológico y al social, se centra tanto en procesos como en enfermedades, reconoce las interacciones entre mente y cuerpo así como la influencia de factores psicosociales en la producción de enfermedades. El biopsicosocialismo moderno está ahora ampliado y puede ser considerado como un biopsicosocialismo inmune renovado.

El modelo BPS incluye los sub-paradigmas más tradicionales como el de la anatomía, biomecánica y patología y reparación del tejido, que juegan un papel importante y son de utilidad, si bien como señala Dave «tratamos procesos, no anatomía«.

Los paradigmas modernos incluyen a los antiguos y los amplían con los avances en neurociencia y en razonamiento clínico. Estos paradigmas incluyen el modelo de dolor basado en mecanismos de gente como Louis Gifford, o el modelo de la neuromatrix de Ron Melzack, asi como otros paradigmas cerebrales provenientes de la psicología, como el modelo de las capas de cebolla de Loeser o el modelo de Miedo Evitación de Vlaeyen y Linton. La biología evolutiva ofrece un marco conceptual adecuado para ayudar a entender y reconceptualizar el dolor y otros outputs protectores como grandes defensas evolutivas más que como defectos.

Dave finalizó la mañana con una introducción a la ciencia del cambio conceptual. El cambio conceptual puede diferir de otros tipos de aprendizaje puesto que requiere un cambio en el contenido y organización del conocimiento existente así como precisar del desarrollo de nuevas estrategias de aprendizaje. El resultado del proceso de cambio conceptual puede ser muy variado y se verá influido por el docente, por el alumno, por el mensaje y por el entorno social.

El cambio conceptual también se verá influenciado por el «tamaño de los granos» de conocimiento que posea el alumno. Algunas ideas y conceptos erróneos pueden ser «pequeños granos» fáciles de cambiar, pero también pueden tener más coherencia y formar modelos mentales defectuosos – castillos de arena compuestos de pequeños granos de ideas. Por último, los conceptos erróneos pueden estructurarse firmemente y constituir auténticas piedras muy difíciles de cambiar. Además, algunos alumnos pueden carecer de la estructura mental («esquema», en el lenguaje del cambio conceptual) necesaria para entender ideas complejas y en estos casos aplicar los modelos existentes conduce a pobres resultados. En noijam han escrito algunas entradas sobre procesos mentales emergentes y lineales, aquí, aquí y aquí.

Tras el té de la mañana, Lorimer se dirigió al escenario y pulsó el botón de su primera presentación que acertadamente tituló «Los bits de Lozzie». El primer bit de Lozzie fue pedir a la audiencia una definición de dolor, que completaran la frase: «el dolor es… «. Esas definiciones tenían que pasar después varios tests. El primero: sustituir «el dolor es…» por «el dolor de miembro fantasma en una persona que nació sin miembro es…» Lorimer aseguraba que una definición adecuada y puesta al día de dolor debía ser capaz de explicar todo tipo de dolores, incluso los estados más complejos de dolor. El segundo test era sustituir «el dolor es.. » por «el miedo es» y asegurarse de que las palabras que siguieron no podían definir al miedo. La idea clave era que el dolor es sentido en algún lugar del cuerpo, mientras que el miedo no. En palabras de Lorimer: » el dolor hiere, el miedo asusta. Se sienten de diferente manera. Asociamos el dolor a una parte de nuestro cuerpo y por eso puede ser seductora la idea de pensar que el dolor se produce en nuestro cuerpo o procede de los tejidos corporales, pero no es así».

Lorimer presentó numerosos estudios que demostraban que la nocicepción no es ni suficiente, ni necesaria para producir dolor y que la cantidad de nocicepción que puede ser producida por un estímulo no se asocia de ninguna manera con la cantidad de dolor experimentado.

La pregunta clave cuando hablamos de dolor es: ¿Cuánto peligro representa esto realmente? Lorimer ofreció la siguiente ecuación para el dolor:

Dolor=(evidencia fiable de peligro) – (evidencia fiable de seguridad)

Si la respuesta es positiva, es decir, si la evidencia de peligro para el cuerpo supera a la evidencia de seguridad, entonces se experimentará dolor.

La historia de la mordedura de serpiente ilustra ésto muy bien:

(Os dejo también esta entrada hablando de Moseley del ex-blog de Carlos Castaño: estonotienebuenapinta.)

Todos somos fuentes potenciales de evidencia fiable de peligro o seguridad, así como el entorno o las creencias, valores, experiencias pasadas del individuo, etc. El dolor emerge en el ser humano tras una serie de procesos evaluativos complejos y la comprensión de estos procesos puede generar esperanza y dar sentido a la terapia.

Lorimer regresó tras el almuerzo y se metió en el asunto de la neurociencia. Algunas ideas clave de esta parte fueron:

• Hay muchos moduladores de la nocicepción- sensibilización periférica, sensibilización central, sensibilización cortical de redes supraespinales y modulación descendente.

• Los nociceptores primarios pueden volverse sensibles a la adrenalina si se ven expuestos a elevados niveles de ésta cuando se disparan (activan) – un estrés mantenido durante el periodo de actividad nociceptiva (como en una lesión) puede llevar a la creación e implantación en la membrana celular de canales receptores de adrenalina que se pueden abrir y generar nocicepción en respuesta a otro evento estresante tiempo después.

• La sensibilización central se produce cuando el nociceptor secundario se adapta e incrementa su frecuencia de excitación en respuesta a la actividad del nociceptor primario en el asta dorsal de la médula espinal.

• Todos estos cambios que se producen en áreas corticales y subcorticales (supraespinales) del cerebro y pueden generar neuroetiquetas de dolor fácilmente activables – son fácilmente encendidas y se vuelven muy difíciles de apagar.

• Una información muy útil en clínica es que los pacientes con sensibilización central no son sensibles al calor ( a diferencia de la sensibilización periférica – pensar en las quemaduras solares y las duchas calientes) pero pueden ser sensibles al frio.

• Los seres humanos tenemos el hardware necesario para construir sensibilización central en ausencia de sensibilización periferica precursora.

Una idea muy buena a recordar de la segunda sesión de Lorimer  fue que «el dolor es siempre igual de real, independientemente de que sea un proceso de sensibilización periférica o central».

Después de un merecido té de la tarde, Mark Jensen subió al escenario por primera vez., para realizar una introducción a la hipnosis.

Mark explico que no sabemos realmente como funciona la hipnosis, pero que se sabe que aumenta la receptividad a la información y puede incrementar enormemente otros abordajes como la Terapia Cognitivo-Conductual.

Mark ofreció una sesión muy participativa para mostrar como el cerebro se comunica localmente mediante ondas oscilatorias de la actividad neuronal, y cómo se realiza la comunicación a grandes distancias entre 100 billones de neuronas con unas ondas oscilatorias lentas llamadas ondas theta. Es importante señalar que la hipnosis se asocia con un importante aumento de la actividad theta, lo que da alguna pista del porqué de sus efectos.

Mark explicó que las neuronas que se activan en un nivel theta son inhibitorias y se cree que facilitan la coordinación cerebral. Además, la actividad theta en la amígdala y el hipocampo es esencial para el aprendizaje y la memoria, lo que parece confirmar la idea de que los aprendizajes y la receptividad a la información puede ser más potente en estados hipnóticos.

Mark expuso la influencia sobre las ondas theta cerebrales de todo lo que vemos, oímos, olemos, tocamos y saboreamos, e incluso el impacto de «otras personas» sobre estas ondas.

Como terapeutas estamos dentro del grupo «otras personas» y Mark sugirió numerosas vías para facilitar la actividad theta y de ese modo mejorar la predisposición de los pacientes para aprender y aceptar nueva información, como por ejemplo:

• Tomar el tiempo necesario para construir y mantener una buena relacióncon el paciente.

• Hablar despacio y rítmicamente.

• Ser consciente de lo que dices.

• Ser consciente de cómo lo dices – usar metáforas e historias.

• Tener en cuenta la posibilidad de usar imaginería futura positiva.

Mark realizó una demostración de hipnosis con un miembro del publico en la que usó unas pautas de lenguaje cuidadoso e intencionado para inducir un estado hipnótico y así utilizar este estado para generar una sugestión de sentimientos de relajación y bienestar.

Estos son nuevos territorios para mucha gente y Mark fue muy amable a la hora de eliminar muchos mitos entorno a la hipnosis. Hizo una buena puntualización sobre el entrenamiento en técnicas de relajación: para él el entrenamiento en relajación es una forma de hipnosis con una única sugestión: la relajación. La hipnosis hecha adecuadamente posee un numero ilimitado de posibles sugestiones que pueden adecuarse poderosamente a otras muchas formas de tratamiento.

Agradecer a Tim Cocks por el post original, y por la serie restante. Para los que no pudimos asistir al curso, leer sus entradas es una oportunidad única para saber que caminos transitan los pioneros en la práctica de la pedagogía en neurobiología del dolor.

 

 

 

Las 4 etapas de la relación terapéutica

Como en el anterior post, continuamos revisando el artículo de  Benedetti: Placebo and the new phisiology of the doctor-patient relationship.

La relación terapéutica ha evolucionado desde las conductas de acicalado a las de acicalado social y de ahí a la preocupación y cuidado de los enfermos. En esta entrada analizaremos las cuatro etapas en las que el autor divide el encuentro terapéutico en su totalidad:

La primera etapa es la de la sensación de malestar o enfermedad. (FEELING SICK)

Esta sensación es el punto de partida que motiva un comportamiento posterior. Un conjunto de informaciones sensoriales aparecen en la consciencia indicando que algo no va bien… Es la fase del síntoma. En el caso del dolor, por ejemplo, sabemos que es el resultado de un proceso evaluativo del sistema nervioso a partir de informaciones procedentes de la periferia, junto con otros procesos cognitivos, motivacionales y emocionales. El dolor es un output con un propósito protector, si bien la percepción evaluativa puede estar alterada, como ya comenté en este post.

La segunda etapa es la de la búsqueda de soluciones. (SEEKING RELIEF)

Son las conductas destinadas a suprimir el malestar y no son diferentes a las que buscan suprimir el hambre o la sed. En todas juega un papel fundamental los circuitos de recompensa cerebral. Si el paciente no es capaz de ver las posibilidades de mejora, si no tiene esperanza o expectativas de una recompensa como el alivio del dolor, no buscará ayuda.

La tercera etapa tiene lugar cuando el paciente conoce al terapeuta. (MEETING THE THERAPIST)

En este encuentro único y especial, el terapeuta representa para el paciente la esperanza de solucionar su malestar. Desde la neurofisiología se está empezando a estudiar las funciones cerebrales que toman parte en esta interacción: la confianza, la esperanza, las expectativas y las creencias por parte del paciente hasta la empatía y la compasión por parte del terapeuta.

La cuarta etapa tiene lugar cuando el paciente recibe la terapia. (RECEIVING THE THERAPY)

Aquí tiene lugar tal vez lo más importante de esta interacción. Simplemente el ritual de este encuentro puede generar respuestas terapéuticas a través de las expectativas y creencias del paciente (respuestas placebo), muchas veces tan poderosas como las de los tratamientos médicos reales.

 

 

Estos cuatro pasos pueden ser concebidos como un sistema homeostático en el que la variable a controlar es la de la sensación de malestar. Esta sensación es la que motiva un comportamiento de búsqueda de ayuda para eliminar el malestar. En los grupos sociales estas conductas de auxilio están representados en la figura del terapeuta, cuyo rol principal es la administración de un tratamiento.

La idea principal de la relación terapéutica es que el mero hecho de recibir un tratamiento es un acontecimiento psicológico y social capaz de inhibir un síntoma como el dolor, incluso aunque el tratamiento sea falso. (Benedetti 2013)