(2)Resumen del 2013. In-formación
En este 2013 las formaciones que he realizado han tenido al dolor, al movimiento, al sistema nervioso y a la piel como objetivos.
En el mes de Marzo estuve en Oviedo gracias a los chicos de la Clinica 9 de Mayo haciendo el curso de Movimiento y Dolor con Arturo Goicoechea. Para los que no lo conozcan Arturo es un neurólogo vasco especializado en el tratamiento de la migraña. Lo sorprendente de su labor es que no utiliza farmacos sino información. En una serie de sesiones grupales va aportando información veraz y basada en evidencia de cuales son los mecanismos por los que el cerebro decide generar dolor. Los resultados son muy buenos y ya van teniendo mucha repercusión. Todo el que padezca migraña debería pasarse a leer su blog y/o su libro Migraña, una pesadilla cerebral que está disponible en versión eBook. Además, lo que enseña sobre el dolor no sólo es aplicable a la migraña sino a otros síndromes o enfermedades como el dolor crónico, la fatiga crónica o la fibromialgia. Os dejo el vídeo «Desaprendiendo la migraña» de Iñaki Gauna en la que nos habla de como se aplica la pedagogía en neurobiología del dolor para la migraña.
El curso partió del cerebro para ir también a la periferia siempre con el sistema nervioso, la evolución y la sabiduría de un apasionado de su profesión. Para un fisio fue un revolcón grande en conceptos de neurobiología del dolor y de ahí saqué muchas ideas para trabajar (a lo largo de éste año me gustaría comenzar con el primer grupo de dolor crónico). El de Arturo fue un curso para fisios todo hands of, el hands on lo debemos de añadir nosotros con un buen razonamiento clínico para saber qué le pasa al paciente, si le podemos ayudar y cómo le podemos ayudar.
El siguiente curso del año fue el de DNM con Diane Jacobs. De este ya os hablé en un post de hace poquito. Me parecieron herramientas útiles, una forma de ver la fisioterapia muy sencilla, sin grandes alardes y con técnicas muy útiles. Pienso que mucha gente salió del curso con la sensación de no haber visto nada nuevo, a mi me aportó mucho la sencillez del abordaje y su filosofía de la terapia manual que se expresa muy bien en éstas dos entradas de Fernando Calvo (@fildarin): Operador Vs Interactor parte 1 y parte 2.
Os dejo 2 vídeos de Diane, uno sobre hombro, el otro trabajo sobre rodilla a nivel de la salida del nervio obturador.
El último curso del año fue el sobre «Neurodinámica en la práctica clínica» con Carlos Lopez Cubas, un gran fisioterapeuta valenciano profesor de la Universidad de Valencia, miembro de Fisioterapia Sin Red y un apasionado de su profesión. Aquí os dejo su blog, muy recomendable. Me encantó este curso, Carlos transmite entusiasmo por la fisioterapia y además sabe adaptar los contenidos a las necesidades e intereses de los asistentes. Fisioterapia pura y de la buena. Os dejo uno de sus vídeos con los tests neurodinámicos. Belleza y plasticidad, bonita danza.
Y aún me dejo muchas cosas como actualizaciones en Sintergética, algunos cursos on line sobre Simple Contact de Barret Dorko y muchos libros y artículos interesantísimos. ¡Pero eso irá saliendo a lo largo del año!
¡Salud y Feliz 2014!
Paulino Rodríguez
@magmasalud
Resumen del blog en el 2013
Estamos cerrando el año y toca hacer un repaso de lo que hemos ido haciendo en el blog. Ha sido un año especial el 2013 porque en Marzo nació mi hija Vera. Una preciosidad, la experiencia más maravillosa de mi vida, no exenta de dificultades, pero que se olvidan tan pronto ves una sonrisa en sus labios o apoya su cabecita para dormirse en tus brazos.
Hay un post pendiente que habla del papel del padre en el parto, se sale un poco de la linea del blog (¿tiene linea este blog?), pero que surgió a partir de conversaciones con otros padres y de mis lecturas y experiencias personales. A lo mejor a lo largo de este nuevo año lo retoco y lo cuelgo.
Comencemos el resumen hablando de las entradas que he ido haciendo: El primer post del año fue para uno de mis temas favoritos, el estrés. Trataba de relacionar las funciones de la amígdala cerebral, el hipocampo y los lóbulos frontales en las estrategias de acercarse o huir. Acercarse a lo que nos agrada o evitar lo desagradable, como dirían The Clash: should I stay or shoul I go!, eso es lo que hace constantemente nuestro cerebro:
«Tenemos entonces un piloto automático en la respuesta de estrés que es la amígdala que está equipado para protegernos desde hace millones de años y que funciona muy bien para alejarnos o afrontar cualquier situación que ponga en peligro nuestra supervivencia o nuestra reproducción. Pero tenemos otro piloto no tan automático que es el lóbulo frontal, que puede evaluar si realmente es necesario desencadenar una respuesta de alejamiento o se trata de una falsa alarma y nos podemos acercar a ver que oportunidades de aprendizaje se presentan.»
En la segunda entrada nos ocupamos de lo que se ha llamado pedagogía en neurobiología del dolor, una reflexión acerca del papel del fisioterapeuta en el cambio de creencias relacionadas con el dolor del paciente:
«La labor educativa del fisioterapeuta es complicada porque vivimos en una cultura que transmite creencias erróneas acerca del dolor. A veces estas creencias tóxicas son inoculadas por los propios profesionales de la salud. Urge en esta sociedad un cambio en el paradigma del dolor. Y los profesionales de la salud tenemos que dar ese paso al frente generando información que reduzca la sensación de amenaza del paciente y posibilitando respuestas de control que nazcan desde el centro del propio paciente.»
Y con el número 3 tenemos la entrada en la que tu detector de amenazas,el cerebro, te habla y te dice como funciona eso del dolor crónico. Para mi el dolor crónico es una oprtunidad de actualizar contenidos de la consciencia, o lo que es lo mismo, una oportunidad de aprendizaje. Es un señalizador del cambio. Como dice Arturo Goicoechea es una acción premotora y el objetivo de esa acción es la actualización de contenidos conscientes. Si duele hay algo que tienes que hacer para que deje de doler. La acción es la actualización. Es una actualizacción ::)
Numero 4: La fibromialgia y el estrés. Este post ha sido el más leido hasta ahora, incluso apareció copiado en otro blog de una asociación. Trata de lo que la medicina darwiniana y el estudio del estrés pueden aportar a la fibromialgia. La metáfora de la rendición como punto de partida para la comprensión de la enfermedad.
«…nuestro cerebro evaluará de forma automática sus recursos y determinará la respuesta automática necesaria: luchar, huir o rendirse. En las dos primeras opciones, se activa una respuesta de estrés, en las estrategias de rendición se activan los llamados comportamientos de enfermedad (sickness behavior) que pueden constituir una especie de metáfora de la rendición.»
Y la quinta fue una colaboración con el portal http://www.runnigasturias.com sobre cerebro y rendimiento.
La sexta entrada es la del vídeo de la indefensión aprendida y de como los profesionales de la salud podemos generarla con nuestras palabras y acciones:
«Tanto los profesionales de la salud; médicos, enfermeros y fisioterapeutas, como las asociaciones de enfermos debemos ser conscientes de que somos modelos de los que los pacientes y familiares van a extraer aprendizajes sobre su enfermedad.»
En la séptima, la hipótesis de la adversidad, trato de unir algunos conceptos sobre la capacidad de los seres humanos de superar episodios traumáticos y su relación con las experiencias de dolor crónico. La busqueda de sentido como valor fundamental en los pacientes.
» …para salir de una crisis hay que cambiar de perspectiva, hay que cambiar nuestra visión de la situación. Acceder a una nueva visión del mundo, de nosotros mismos o de la vida. Una visión más amplia, más inclusiva, más ordenada. La hipótesis de la adversidad es la oportunidad que nos ofrecen las dificultades para crear una nueva concepción de uno mismo y de la vida.»
La octava entrada sobre mindfulnes o meditación y dolor crónico. Esta pequeña entrada surgió después de leer mucho sobre los beneficios de la meditación y al final la conclusión más importante es que uno no debe meditar para mejorar su dolor, uno medita para conocerse mejor a si mismo, para experimentarse desde la observación, desde la introspección.
La meditación no es un método de tratamiento para evitar el dolor, es una forma de introspección y de investigación sobre la consciencia a través de la cual uno puede construir desde el interior un espacio personal de aceptación de la experiencia tal cual es.
La penúltima entrada trata sobre dermoneuromodulación, método de fisioterapia creado por Diane Jacobs que tuve la oportunidad de conocer en una formación en Madrid. Tal vez esta es la entrada más densa del año por lo complicado de resumir en un solo post mucho de lo visto en varios días…
Y por último, para cerrar el año hablamos del uso de metáforas en la pedagogía del dolor y resumo una de Gifford, la del ordenador. Una herramienta más a la hora de explicar el dolor de forma que sea lo más comprensible para el paciente.
«Tal vez la metáfora, como capacidad humana exclusiva, tenga cierto vínculo con la emoción y por eso resulta tan atractiva . Puede que, por la facilidad para plasmar conceptos abstractos en historias sencillas, la metáfora sea un puente a la memoria.»
Esto ha dado de sí el 2013 en el blog, me hubiese gustado tener más tiempo para hablar de muchas más cosas, han quedado muchas entradas en el tintero, ideas, etc… poco a poco iré intentando escribir más, ese es uno de mis propósitos para 2014. También intentaré hacer alguna entrada sobre algún caso clínico, algo que me han sugerido varias personas ya… Hay muchas cosas de las que quiero hablar, dar a conocer a los pacientes o exponer mi visión a compañer@s de profesión o a quién tenga a bien pasarse por aquí.
Este es el resumen de la actividad del blog, pero hubo más cosas, sobre todo a nivel formativo, pero de eso hablaré en la siguiente entrada.
Feliz Año 2014!
Paulino Rodríguez
@magmasalud
La metáfora del ordenador en el dolor crónico
Escribo esta entrada después de leer ésta otra de Louis Gifford sobre cómo explicar el dolor a los pacientes sin hacerles creer que todo está en su cabeza. Y es muy importante este aspecto porque ese es uno de los mayores errores en pedagogía del dolor. Los famosos «pain is in the brain» o «no brain no pain» pueden llevar a un error de interpretación por parte del paciente. Puede llegar a pensar que le decimos que es él quien está creando su dolor o que su dolor no es real, sino fingido o, como el enfermo de Moliére, imaginario…
Por eso es importante en la explicación utilizar las palabras y los ejemplos adecuados. Las palabras, actitudes y comportamientos del terapeuta son fundamentales en la recuperación del paciente. ¿Pero cómo transmitir lo que deseamos sin generar errores interpretativos?
Metáforas
Hace poco apareció este estudio en el que se comprobó que los pacientes retienen mejor los nuevos conceptos y puntúan más bajo en catastrofización (uno de los factores más importantes en la cronificación del dolor) cuando se utiliza un libro de metáforas sobre el dolor en lugar de un libro con información sobre como manejar el dolor basándose en la neurobiología. (Aquí tenéis una entrada de Arturo Such sobre el estudio).
Tal vez la metáfora, como capacidad humana exclusiva, tenga cierto vínculo con la emoción y por eso resulta tan atractiva . Puede que, por la facilidad para plasmar conceptos abstractos en historias sencillas, la metáfora sea un puente a la memoria.
Volviendo a Gifford, él cuenta a sus pacientes que el dolor puede ser el resultado de dos tipos de procesamiento diferentes y utiliza la analogía del teclado, la C.P.U. (la computadora) y la pantalla.
El teclado sería la piel o la espalda, la C.P.U. sería el sistema nervioso y la pantalla sería la consciencia del paciente, lo que éste percibe, lo que siente.
En una situación norma cuando pulsamos una tecla tres veces, por ejemplo la z, en la pantalla aparece zzz, con un tipo de letra un color y un tamaño normal, times new roman, etc.
Si nuestro teclado, cpu y pantalla, están funcionando adecuadamente, vemos en la pantalla lo que accionamos en el teclado.
El problema en el dolor crónico viene cuando al pulsar una tecla una vez, por ejemplo la Z, esta comienza a aparecer en la pantalla de diferentes formas ZZZZZZzz zzzzzzz con diferentes tamaños y diferentes tipos de letra (me imagino que cuando duele mucho, mucho, aparece en comic sans).
¿Cuál es el problema? Hay una alteración en el procesamiento de la información que el teclado envía a la C.P.U. y en la respuesta que ésta envía a la pantalla.
Cuando hay una lesión, el dolor es una estrategia de protección consciente con el propósito de reparar el tejido, es una alarma que nos ayuda a recuperarnos de la lesión. En ese momento el teclado, la CPU y la pantalla funcionan perfectamente. Pero a veces, una vez superada la lesión, el dolor persiste. Duele sin que exista ya una lesión. En estos casos, el teclado, la CPU y la pantalla están funcionando de manera anómala y el trabajo del fisioterapeuta es ayudar a que funcione correctamente.
El paciente ha de comprender que tal vez su espalda esta sana pero su procesador está equivocado.
A veces el tratamiento no es tan sencillo como con los ordenadores… no vale con probar a apagar y encender otra vez 😉
Para leer más sobre uso de metáforas:
The clinical use of analogy and metaphor in the treatment of chronic pain in children.
Libro: Cuentos analgésicos de Carlos López Cubas
DNM (Dermo Neuro Modulación). Algunas reflexiones
«Lo más profundo es la piel». Dicen que la frase es de Paul Valery y siempre ha sido una de mis favoritas, la oí por primera vez hace ya mucho tiempo y es de esas frases que te acompañan y te repites como un mantra.
Así es que cuando descubro un método de fisioterapia que se ocupa de la piel y de su relación con el sistema nervioso y encima leo el blog de su creadora y me asombra su facilidad para explicar conceptos clave sobre dolor y fisioterapia de forma sencilla, ya no hay opción, tengo que conocer a Diane Jacobs y hacer el curso de DNM (Dermo Neuro Modulación). Y lo pude hacer gracias a que los chicos de zérapi (Elia, Jorge y David: GRACIAS) la invitaron a dar un curso sobre su método por primera vez en España. Así que a Madrid me fui, cargado de ganas y de ilusión por aprender.
Las técnicas de DNM no son nuevas y las podemos encontrar, con algunas variaciones, en otros métodos de fisioterapia. Pero lo novedoso es la concepción desde la cual se hacen. ¿Qué hacemos cuando tocamos la piel?, ¿Qué buscamos que se desencadene en el paciente?
Si la piel es la capa externa del cerebro, si ambos, piel y cerebro, comparten la misma capa embriológica, cuando tocamos la piel estamos “tocando” el cerebro. Y los procesos que suceden en el cerebro son la base de una propiedad emergente que es la conciencia de uno mismo. Por tanto a través del contacto con la piel del paciente buscamos que genere una nueva relación consigo mismo.
El dolor es una respuesta de la totalidad del organismo. Es un output cerebral que, con la DNM, tratamos de modular a través del contacto con la piel y por la generación de un contexto relacional adecuado.
Lo que buscamos cuando tocamos es que el cerebro desencadene una respuesta de relajación, pues ésta es la vía para que se produzca una modulación descendente del dolor. Por que el dolor es una experiencia que altera la homeostasis, es un desafío que genera una respuesta del sistema nervioso simpático. Personalmente pienso que no hay tratamiento efectivo para el dolor sin una respuesta de relajación. ¿Cómo puede un cerebro responder adecuadamente a un tratamiento si está activando respuestas ancestrales de lucha o huida?
«The sympathetic nervous system responds to chronic nociception with enhanced sympathetic activation. Not only motor and sympathetic output pathways are affected by nociceptive input, afferent pathways (proprioception, somatosensory processing) are influenced by tonic muscle nociception as well». (Nijs 2012)
Como el dolor es una experiencia dependiente del contexto, la importancia de generar un contexto terapéutico de confianza y que facilite la relajación es primordial.
Hay una parte animal cerebral que está calculando si se puede acercar (esta situación/persona es segura) o si tiene que alejarse (situación/persona peligrosa).
La relación entre terapeuta y paciente como interacción social, está marcada por la búsqueda del segundo de solución a su problema de salud (casi siempre dolor). En esa interacción son importantes las expectativas, creencias y motivaciones del paciente y también la capacidad del terapeuta para ser empático y compasivo y para manejar habilidades comunicativas. En esa interacción, en ese encuentro, nos lo jugamos todo. Si la técnica es importante, la relación es fundamental.
Placebo and the new physiology of the doctor-patient relationship.
«Not only should health professionals learn technical skills, but they also should develop appropriate social skills to better interact and communicate with their patients».
DE LA NOCICEPCIÓN A LA SICICEPCIÓN
La habilidad para detectar y responder a los estímulos ambientales aversivos es una característica básica de los animales que recibe el nombre de nocicepción. Esta habilidad es crucial para la supervivencia.
En la piel existen receptores o sensores que tratan de detectar y proteger al cuerpo de dichos estímulos peligrosos, los nociceptores. Cuando hay lesión en una zona del cuerpo estos sensores, los nociceptores, están más sensibles, más excitables como estrategia de protección del cuerpo.
Nociceptors: a phylogenetic view.
Should injury occur there is often sensitization, whereby increased nociceptor sensitivity and/or plasticity of nociceptor-related neural circuits acts as a protection mechanism for the afflicted body part.
En los casos de dolor crónico esa sensibilización de los nociceptores puede mantenerse en ausencia de lesión en los tejidos.
Volvemos a lo anterior: al actuar sobre la piel tratamos que el cerebro genere una modulación descendente que frene la sensibilización de los nociceptores. Cambiar una aferencia de peligro por una (eferencia) de calma, eso es lo que buscamos, la sicicepción. La nocicepción es textual, el dolor es contextual, luego actuamos en los dos sentidos: textualmente con un estímulo suave y ligero sobre la piel y contextualmente sobre un cerebro relajado que envía mensajes analgésicos descendentes en un ambiente de confianza.
También sabemos que la nocicepción genera cambios en los patrones de movimiento normales y pueden aparecer alteraciones biomecánicas. El cerebro generará alteraciones en la fuerza muscular, en el rango de moviemiento, para proteger la zona nociceptiva.
Nociception affects motor output: a review on sensory-motor interaction with focus on clinical implications.
«Chronic nociceptive stimuli result in cortical relay of the motor output in humans, and a reduced activity of the painful muscle».
Tratando la nocicepción liberamos al cerebro para que restablezca el movimiento normal por si mismo. Y en cualquier caso, no deberíamos tratar de restablecer un adecuado control motor si antes no hemos solucionado la nocicepción crónica.
«…stop trying to restore normal motor control in case of chronic nociception. Activation of central nociceptive inhibitory mechanisms, by decreasing nociceptive input, might address nociception-motor interactions».
Enlace a la lista de bibliografía proporcionada por Diane Jacobs, para entretenerse unos días 😉
Dejo los enlaces de los twits del curso( Muchas gracias a @FisioIres!!!):
Mindfulness (meditación) y dolor crónico
Hay una historia de Buda que puede ayudar a comprender en qué puede ser útil la meditación en los pacientes con dolor crónico. Decía Buda que experimentar dolor es como ser alcanzado por una flecha y que resistirse al dolor es como ser alcanzado por una segunda flecha.
La meditación no es un método de tratamiento para evitar el dolor, es una forma de introspección y de investigación sobre la consciencia a través de la cual uno puede construir desde el interior un espacio personal de aceptación de la experiencia tal cual es. Esto puede ayudar a las personas con dolor crónico a afrontar la experiencia dolorosa y a descubrir las emociones que van de la mano de esa experiencia. Cuando afrontamos una situación dolorosa podemos tratar de escapar de ella, de evitarla… o podemos afrontarla desde una actitud de calma. Así podemos sentir dolor y desgranar todas esas emociones asociadas como la ira, la frustración, bajo autoconcepto o el disgusto con el propio cuerpo. Cuando uno es consciente de estas emociones, sin juzgarlas, lo que está haciendo es despojarse de esa segunda flecha.
Existen muchos estudios sobre meditación o mindfulness y dolor. Algunos son alentadores porque generan una descenso en la intensidad y en la discapacidad asociada. Otros no encuentran diferencia entre meditar o recibir asesoramientro sobre salud, por ejemplo. Pero lo importante es que a través de la meditación uno puede experimentar y modular su dolor estableciendo una mejor relación consigo mismo. Aprender a evitar la segunda flecha y tal vez, encontrar caminos para sacarse la primera…
¿Por qué tu cerebro limita tu rendimiento?
“Correr es un tiempo en el que uno está solo con sus pensamientos”. Haruki Murakami
La búsqueda de nuestros límites forma parte importante de cualquier deporte y a veces en esa búsqueda nos excedemos y nos lesionamos o aparecen las molestias que nos impiden disfrutar de nuestra actividad favorita.
En esa búsqueda de rendimiento debemos echar un ojo a nuestro cerebro y su funcionamiento ya que el Sistema Nervioso es el regulador de nuestros movimientos.
Muchos de nuestros límites físicos son impuestos por nuestro cerebro y no por nuestro cuerpo.
Que puedas ir un poco más rápido o un poco más fuerte lo decide el cerebro. Y esa decisión la elabora evaluando la posible amenaza que tu objetivo supone para los tejidos. Todos nuestros tejidos envían señales al cerebro indicándoles su estado. Esa información es procesada por diferentes estructuras cerebrales que tratan de determinar si hay un peligro o amenaza potencial para su integridad.
Nuestro cerebro evolucionó para protegernos, es un detector de amenazas. Cuando los primeros homo sapiens vivían en la sabana africana, era fundamental estar equipados con un sistema de protección. Era un riesgo muy alto tener heridas o lesiones porque en ese ambiente podía acarrear la muerte del individuo.
Nuestro Sistema Nervioso prefiere garantizar la seguridad antes que el rendimiento.
Para evitar daños el cerebro se especializó en la búsqueda de amenazas potenciales para sus tejidos y elaboró respuestas para limitar el riesgo. Por ejemplo, si el cerebro detecta un riesgo para el tejido de una articulación, automáticamente puede:
– disminuir la fuerza muscular sobre la zona,
-puede contraer la musculatura de alrededor de la articulación para limitar su movilidad,
– puede generar una molestia para tomar consciencia de la necesidad de proteger la zona o
– puede generar dolor y/o cansancio para inmovilizarla o para reducir la actividad.
Todas estas respuestas buscan proteger al tejido de la amenaza. Por tanto si nuestro cerebro está haciendo una evaluación (acertada o no) de amenaza, no podemos mejorar nuestro rendimiento. Correremos menos, tendremos menos fuerza, tendremos más cansancio etc.
Para aumentar el rendimiento y evitar lesiones hay que procurar que nuestro cerebro no perciba miedo o amenazas.
Una idea práctica es pensar como si fuésemos nuestro cerebro, qué nos gustaría para tener sensación de seguridad.
Si percibe que los movimientos que va a realizar son seguros no habrá problema para que aumente la fuerza, la resistencia o la flexibilidad muscular.
Por eso si hay dolor durante la actividad, hay amenaza, por tanto será muy difícil aumentar nuestro rendimiento. La rigidez muscular es otra respuesta cerebral de protección. Podemos tranquilizar al cerebro mostrándole movimientos de final de rango articular seguros, y automáticamente generará más movilidad. Si por alguna lesión previa se produce descoordinación en algunos movimientos debemos ofrecerle la posibilidad de reaprender esos movimientos de nuevo y lentamente para hacerle sentir seguro.
Nota: Este artículo es una colaboración con el portal runningasturias.com
Paulino Rodríguez
@magmasalud en twitter
Referencias:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12883902
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15273198
blog:
https://magmasalud.wordpress.com/2013/02/25/if-i-was-your-brain/
http://www.bettermovement.org/2011/central-governors-part-one-strength/
If I was your brain
Hola, soy tu cerebro. Estoy aquí para protegerte, soy tu detector de amenazas, trabajo para preservar tu ADN. A veces en mi empeño por protegerte cometo errores, espero que sepas perdonármelos, juntos podremos reducir esos fallos. De tu problema de dolor, yo soy el responsable.
Llegamos al mundo sin terminar, equipados con automatismos que funcionan perfectamente para que alguien nos ayude a sobrevivir. Sí, somos dependientes desde el principio. Dependientes, pero no tan vulnerables. Siempre tendremos a una o más personas capaces de dar su vida por nosotros, nuestros padres. Necesitamos calor, protección, contención, y alimento. Necesitamos amor, necesitamos un modelo materno que nos proporcione ese soporte. Recuerda: tu primer modelo cerebral es el cerebro de tu madre.
Cuando los cerebros necesitamos algo activamos respuestas automáticas para señalar esa carencia. Al principio ese aviso, esa alarma, es el llanto. Cuando vivíamos en la selva, si nos quedábamos solos podíamos ser devorados rapidamente, entonces nosotros, los cerebros, desarrollamos alarmas de protección: generamos un llanto característico. El cerebro de la madre reconocerá la alarma producida por el cerebro de su hijo y acudirá a protegerlo o de lo contrario perderá a su cría.
Dependiendo de cómo de seguro haya sido nuestro vínculo seremos cerebros más o menos hipersensibles, capaces de reconocer pequeños cambios emocionales en otros, estaremos más atentos a informaciones amenazantes y en ocasiones desarrollaremos la habilidad de inhibir las memorias de situaciones estresantes. Son formas de estar alerta, de protegernos. (1)
Date cuenta que ya desde el nacimiento estamos procesando información y aprendiendo. Aprendizajes automáticos de lo que nos agrada o desagrada. Buscamos acercarnos a lo agradable y alejarnos de lo desagradable. Sencillo ¿no?
Y con el dolor pasa lo mismo, es una alarma, un aviso de que hay algo peligroso, una amenaza para nuestra integridad. Como cerebros hemos desarrollado unas ramificaciones que nos conectan con cada parte del cuerpo y al final tenemos unos sensores que terminan en la piel. A nosotros los cerebros siempre nos interesa saber qué o quién puede estar tocando la piel. Imagina esos nervios que salen de nuestra médula espinal camino de la periferia, necesitan aporte de sangre para alimentarse y a veces por tensiones o compresiones ese aporte se ve reducido. Entonces genera una señal “oye que me llega poco alimento”, y nosotros los cerebros producimos dolor para avisarte de que cambies de postura o para motivar una conducta.
Otras veces nos llegan de la periferia señales de daño del tejido y entonces, para que esa herida sea curada rápidamente decidimos que eso tiene que doler. Así te avisamos de la necesidad de reposo, o de inmovilización. En algunas ocasiones decidimos que primero hay que ponerse a salvo y entonces no producimos dolor. El dolor depende del contexto. Seguro que habrás oído ejemplos de soldados que no sienten sus heridas mientras están en el campo de batalla, incluso surfistas que al sufrir la amputación de una pierna y sólo sintieron un golpe. Ya ves, tomamos la que creemos que es la mejor decisión para salvarte… (2)
Ahora quiero que entiendas que producimos dolor para protegerte, pero que a veces, en ese intento de protección, se nos va la mano o mejor dicho se nos va la neurona. Nos volvemos hipersensibles, estamos más alerta y producimos dolor cuando en realidad no hay nada. Es por si acaso. Generamos dolor al mínimo contacto o al mínimo movimiento. Si lo miras desde el punto de vista evolutivo lo entenderás mejor: para nosotros una falsa alarma no es nada, nos equivocamos, a ti te duele y te proteges, pero sigues vivo. Pero si no producimos dolor cuando algo te está haciendo daño a lo mejor te mueres y se acaba el juego.
Ahora que entiendes un poco todo esto podrías darte cuenta de lo que necesito cuando me equivoco. Solo necesito una actualización. Necesito que me calmes y que me enseñes despacito que estoy siendo un poco miedoso, que no hace falta que eso duela, quiero que seas suave conmigo. Y así poco a poco, me iré actualizando en contenidos no dolorosos. Para eso somos muy buenos, somos plásticos, creamos redes nuevas, para bien y para mal. (3) Si tu me ayudas, será seguro para bien.
(1) An Attachment perspective on psicopathology
(2) Explicando el dolor. Moseley
(3) The brain that changes itself. Norman Doidge
CON UÑAS Y DIENTES
LOS DESORDENES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR DESDE EL PUNTO DE VISTA EVOLUTIVO
Los desordenes relacionados con las articulaciones temporomandibulares afectan a un 25% de la población. Son un grupo de patologías que inciden sobre los músculos masticatorios, la articulación Temporomandibular o estructuras relacionadas. Se expresan como dolor, crujidos articulares, y en general con sensibilidad tanto muscular como articular.
Es posible que algunos de estos desordenes mandibulares, sobre todo los que consisten en el apretado y rechinado de los dientes generando pérdida del esmalte y afilado de los dientes, puedan constituir una adaptación evolutiva. A lo largo del paleolítico inferior, esas conductas servían para fortalecer los músculos temporales y maseteros y para afilar los dientes, lo que posibilitaba unas mordidas fuertes, profundas y, en caso de pelea, letales. En situaciones de amenaza, contar con una dentadura fuerte y afilada era una ventaja a la hora de luchar y sobrevivir. Además, antes del descubrimiento del fuego, tener fuertes los músculos masticatorios era una ventaja para la alimentación.
Durante la evolución del género homo hubo épocas caracterizadas por enfrentamientos violentos entre clanes y también dentro del propio clan. En algunos esqueletos del paleolítico aparecen marcas de dientes lo que parece indicar la posibilidad de mordiscos humanos, los cuales son de los más peligrosos por nuestra peculiar flora oral. Las muertes por infección después de la pelea o de la batalla eran numerosas.
Los centros nerviosos responsables de las conductas de apretado y rechinar de los dientes se encuentran en el tronco cerebral, el área más antigua de nuestro cerebro, también conocido como cerebro reptil. Nuestro cerebro reptil es reactivo, responde a sensaciones de todo o nada y está programado para proteger y preservar la vida. Por lo tanto interviene en las conductas relacionadas con el miedo, la lucha, la huida o el sexo.
En el tronco cerebral están los centros que controlan la activación del cerebro, la respiración, la frecuencia cardíaca o el vómito, por ejemplo. Algunos de estos centros se activarán ante la percepción de amenaza en el territorio o amenaza a la integridad (al margen de que también se activará para la reproducción, si la supervivencia individual está asegurada). Son sistemas arquetípicos que se activan cuando algo en la vida se pone alarmante o excitante y el neurotransmisor principal en esa activación es la noradrenalina. La noradrenalina promueve la respuesta de estrés en el cerebro.
En situaciones de estrés y miedo, se activarán esas áreas del tronco cerebral y producirán los síntomas mandibulares. Podríamos decir que no hay desordenes de la ATM sin activación de los circuitos de miedo y estrés.
Es fundamental en el abordaje de los pacientes con desordenes de la articulación temporomandibular intentar saber por qué su tronco cerebral está detectando amenaza, por qué su tronco cerebral tiene miedo y se prepara para una agresión «con uñas y dientes». A partir de aquí, la estrategia terapéutica es la de convencer al tronco cerebral de que no hay amenaza o de que la respuesta a la amenaza no pasa por afilar el «cuchillo» para pelear, típica respuesta de lucha o huida, sino que pasa por otra respuesta, que la psicóloga Shelley Taylor, de la UCLA, llama «cuidar y ofrecer amistad». Esta estrategia viene determinada por el control de las estructuras superiores cerebrales (cerebro mamífero y neocortex) sobre el tronco cerebral. Son los lóbulos frontales los que deben reconfigurar esas experiencias previas de lucha y huida generando nuevas estrategias.
Durante el apretado de los dientes existe un aumento del flujo sanguíneo a las áreas frontales y al hipocampo. Esto podría tener que ver con esa necesidad de aprender de la experiencia para ofrecer nuevas oportunidades conductuales.
Lecturas recomendadas:
Entrada de Blog: Reptiles y reptilianos. Paco Traver
The clenching-grinding spectrum and fear circuits disorders: clinical insights from the neuroscience/paleanthropology interface. Bracha y col.
A systematic review of the effectiveness of physical therapy interventions for temporomandibular disorders. McNeely y col.
Libro: ¿Por qué las cebras no tienen úlcera? Robert M. Salposky
UNA DECISIÓN EQUIVOCADA. (consideraciones sobre el dolor)
Y también, en general, detecto
mucho miedo y poco peligro.
No hay peligro suficiente
para tanto miedo como tenemos.
Ajo (Micropoemas)
1)
Actualmente el dolor podría definirse como una experiencia multidimensional producida por la activación de diferentes redes neuronales en el cerebro. A esta red se le conoce como «neuromatrix del dolor» y está determinada genéticamente pero también es moldeada por el ambiente.
2)
Son muchas y muy amplias las zonas cerebrales implicadas en esta red del dolor, entre ellas están distintas áreas de la corteza somatosensorial, el tálamo y el sistema límbico. Como nuestra consciencia corporal se basa también en procesos visuales y vestibulares, así como en procesos cognitivos, ésta neuromatrix del dolor debe incluir también todas estas áreas.
3)
Se ha comprobado que variando aspectos psicológicos del individuo se obtienen variaciones en el grado de dolor. De ahí que se postule que el dolor está modulado por muchos factores. No solo somáticos, sino también psicológicos y sociales.
4)
Todo intento de abordar el tratamiento del dolor crónico que no incluya estos otros factores está destinado a obtener pobres resultados.
5)
El dolor puede constituir una enfermedad en sí mismo. Ésto es lo que ocurre con el dolor crónico, al que podríamos definir como una opinión (equivocada) del cerebro.
6)
Siempre se ha considerado que el dolor indicaba daño en el tejido. Esto es cierto en algunos casos, como cuando te das un martillazo en el dedo, por ejemplo. Pero sabemos que hay personas que presentan mucho dolor e incapacidad y cuando se les hacen pruebas como resonancias magnéticas o Rx, no aparece ninguna lesión. Y lo contrario también, personas con imágenes que muestran mucho daño y que no presentan dolor.
Por tanto:
7)
El dolor no proporciona una medida real del estado de los tejidos.
8)
Los nociceptores son estructuras nerviosas cuya función es sensar o sentir el daño del tejido real o potencial, con lo cual se pueden activar ante simplemente la amenaza de daño.
Por tanto:
9)
El dolor es el resultado de una percepción de amenaza para el tejido.
10)
Sensibilización. Es una estrategia evolutiva destinada a proteger los tejidos de futuros daños. Ante el martillazo en el dedo se producirá un aumento en la excitabilidad de los nociceptores periféricos del dedo para proteger esa zona, para que no se mueva y se pueda reparar adecuadamente. También a nivel central se produce esa sensibilización, aumentando la excitabilidad. La plasticidad neuronal hace que esta sensibilización se mantenga en el tiempo.
11)
La aberración de esos procesos de sensibilización genera aumento de dolor, perdiendo su sentido biológico de protector de daño y constituyendo un obstáculo importante en el tratamiento del dolor crónico. La relación entre dolor y estado de los tejidos disminuye a medida que el dolor persiste.
12)
Hay procesos con un objetivo evolutivo determinado que se distorsionan generando inconvenientes. Nuestro cerebro está permanentemente detectando y evitando amenazas. Trata de mantener la integridad corporal para conseguir su objetivo evolutivo. Las amenazas percibidas son construidas por el cerebro a partir de memorias personales, familiares y/o culturales, o sobre percepciones equivocadas y éstas constituyen la verdadera causa del dolor.
y 13)
Melzack R. Pain and the neuromatrix in the brain. J Dent Educ. 2001 Dec;65(12):1378-82.
Blog de Arturo Goicoechea. Neuromatrix del dolor. y también… Nocisensor.
Blog de Edupain. Memorias de dolor infantil.
Blog Arturo Such. Video entendiendo el dolor.
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